EGFR20ins服用2992两个月耐药，后续的路在何方？请大家帮忙指点
本帖最后由 世岚 于 2018-10-13 15:56 编辑妈妈治疗经历
一、病人基本情况：
性别：女 年龄： 61 身高： 150cm 体重：41KG 抽烟史：无
确诊时间：2018.02.12 确诊分期：肺腺癌3期
肺部手术：无
转移部位:双肺、纵膈淋巴、右锁骨淋巴
基因突变：EGFR第20外显子插入，突变丰度21.9%，突变类型c2303_2311dupGCGTGGACA p.S768_D770dup；RET突变（非融合），突变丰度10.8%，突变基因c.681G>Ap.W227*
其他疾病：慢性胃炎
二、治疗经过：
[*] 2018年2月12日，因咳痰带血住院检查，增强CT显示右肺上叶肺门上区块状阴影，病灶3.2cm*2.7cm，纵膈和双肺转移，CEA：262。医生建议穿刺后做免疫组化和基因检测。父亲因以前的固有认知（爷爷肺癌化疗后去世），因此排斥西医治疗手段，认为穿刺会导致加速扩散，后续治疗方案只有化疗，且因为马上过年便办理出院手续。
[*] 2018年3月因持续咳嗽拍胸片，按照传染病科的医生诊断，开了肺结核的方法服用结核药一周多，副作用非常大，又吐又泄肠胃难受基本卧床，于是停药大约10天后恢复正常。
[*]2018年4月10日，因持续咳嗽，感觉胸闷气喘，去医院拍CT病灶增大至3.2cm*3.0cm，心包中量积液。
[*]2018年2月至5月期间，断断续续的服用医院中医科开的中药、及父亲朋友介绍的抗癌药。
[*]2018年5月9日，因泌尿感染，胸闷气喘等问题，于市医院泌尿科泌尿科，治疗后转入呼吸科治疗。
[*]2018年5月12日，转入呼吸科继续治疗，住院期间经过胸腔、上腹部和颅脑CT、血常规、超声波、肿瘤标志物、肝功等检查。超声检查：心包大量积液(心尖区约2cm)，胸腔积液 (右侧胸腔游离液性区约4cm)，心包积液引流导出血性胸水。右肺主病灶4.5cm*3.7cm，左肝内叶低密度灶（直径0.7cm），CEA>1000。
[*]2018年5月24日，于呼吸科内做气管镜手术，免疫组化确认为低分化肺腺癌3期，结果CK8/18+,CK7+,CD99灶+，CD56-，Syn-，EGFR+，KI-67约80%+(上皮样癌细胞NapsinA+,TTF-1+;梭形癌细胞CK5/6+,P63灶+，P40灶)，按照主治医生提供的联系方式，将病理切片交由南京先声医学做基因检测。
[*]2018年6月8日，基因检测为16个常规基因检测，检查报告提示共2个基因突变。EGFR第20外显子插入，突变丰度21.9%，突变类型c2303_2311dupGCGTGGACA p.S768_D770dup；RET突变（非融合），突变丰度10.8%，突变基因c.681G>Ap.W227* 。检测报告提示无可能获益的药物，临床中的靶向药物AUY-922和波奇替尼，其他推荐项目为PD-1/PD-L1或抗血管生成药物。
[*]2018年7月2日，CT复查肺部主病灶7.2cm*6.9cm，心包积液，右侧胸腔少量低密度积液。
[*] 2018年7月4日，综合主治医生、病友群群主、共舞版主等人建议，开始盲试靶向药2992阿法替尼，YL60mg（相当于正版40mg）剂量，服用一周后咳嗽明显减少、甚至无咳嗽，上楼梯走远路不气喘，体感确认有效继续服用。
[*]2018年7月28日，因25日开始偶有咳嗽且日渐增多，复查CT显示阿法替尼有效，肺部主病灶2.6cm*2.5cm，心包积液减少，胸腔积液明显吸收。
[*]2018年8月28日，复查肺部主病灶略微增，2.8cm*2.5cm，心包积液不变，胸腔未见明显积液，CEA：789，CA125指标128，CA153指标35.48，CA199指标7.81。
[*]2018年9月14日，因脖子、肩膀酸痛且日渐严重，于市医院骨科门诊，做颈部核磁共振检查，医生说是颈椎病导致酸痛，右侧锁骨淋巴结肿大。
[*]2018年9月28日，复查显示2992阿法替尼耐药，肺部主病灶明显增大，5.6cm*5.2cm，心包积液不变，胸腔未见明显积液，右侧锁骨上淋巴结肿大3.5cm*2.9cm。肿瘤指标：CEA 514，CA125指标103，CA153指标48.76，CA199指标7.08。
三、治疗方案
因母亲基因检测的突变类型，为罕见突变或者临床意义不明确的突变，所以NCCN指南上面的无治疗标准流程，且检测报告提示的适合药物均为临床试验药物。母亲目前现状是肩膀、颈部酸痛、右手小臂经常会酥麻行动不便，右眼皮浮肿，经常性觉得疲乏犯困，夜间因肩膀、脖子酸痛，颈部筋拉着等原因无法长时间躺下，频繁躺下后坐起，睡眠质量较差。
基于之前在与癌共舞论坛中及相关群、公众号及群友等处学习到的知识，暂时想到可选择的几个方向，请各位版主和病友能够指点一二，多多提供宝贵意见。如有更多好方案，还请大家能够给与补充，我先在此谢过了！
[*]2992加量：目前服用的剂量为40mg，每日服用量调整至50mg，60mg 。
[*]2992+184：目前单药服用2992，因基因报告中有RET靶点（非融合突变，有效性未知），考虑联合184，针对RET靶点进行肿瘤抑制。
[*]9291奥西替尼：部分20插入的病友反馈服用92有效，且有报道称92可针对罕见突变。
[*]AUY-922：国外临床2期，无参与渠道。
[*]781波奇替尼：国外临床2期，无参与渠道，但有YL药粉的购买渠道，需自行灌装胶囊。波奇替尼针对20插入等罕见突变有效，但因临床试验中，且根据部分正在服用的群友反馈，副作用中2/3级反应较频繁且种类繁多（腹泻、呕吐、皮疹、口腔溃疡、）。且目前部分在服用的群友说，波奇可能会导致部分化疗方案失效，因此仅考虑作为备选方案。
[*]299804达克替尼：达克替尼和阿法替尼都有EGFR靶点，可能针对20突变有一定效果，盲试药物疗效。
[*]化疗：培美+铂类(+贝伐)，因家母生病一直以来心理承受能力也不高，此次生病没告知具体病因，如果化疗副作用（掉头发等）较大且容易让人猜测，且生病至今身体素质较差，体重下降严重，化疗仅作为较后考虑的治疗手段。
[*]PD1/PDL1：未做表达检测，且费用巨大，无经济基础支撑。
[*]特罗凯/易瑞沙：服用2992一个月后，看到部分病友EGFR20插入服用易瑞沙或者特罗凯有效的。
四、疑虑
以下疑问为针对第三大点中的各治疗方向的细节问题，烦请各位版主和战友帮忙解答，谢谢。
[*]2992耐药明显，虽然CT检测结果CEA等肿标降低，但是CT肿瘤增大明显，增大剂量是否有意义？
[*]2992如需增大剂量的话，多大剂量差为一档，且增加的最大剂量不能超过多少？
[*]2992+184，2992已经耐药的情况下，增加184作为联药，是否会起效？
[*]2992+184，目前2992为上午10点服用，184服用的话需要间隔多长时间，联药服用的剂量（YL药剂量）是多少？
[*]2992耐药的情况下，是否还有服用一代药易瑞沙和特罗凯的可能性？
[*]299804与2992同属于二代药，且都具备EGFR的靶点，在2992耐药的情况下，是否有可能起效？
部分
楼主你好我想问一下2992毒副作用大吗？ 可以试一试9291+804. 9291 80MGly804 30MGly。
次一级的考虑是9291 100MG 加184 20至30MG
如以上两者不理想，波齐可以考虑。
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另外想问一下：目前部分在服用的群友说，波奇可能会导致部分化疗方案失效.这里说的部份化疗方案具体是指哪些化疗方案？ 梁美娜 发表于 2018-10-05 10:29
楼主你好我想问一下2992毒副作用大吗？
副作用挺大的，主要是腹泻，皮疹，甲沟炎，胃口不好。皮疹腹泻是一开始就有的，特别是服药一周后，腹泻和皮疹特别厉害，甲沟炎是差不多2个月开始出现的。 康来 发表于 2018-10-05 10:42
可以试一试9291+804. 9291 80MGly 804 30MGly。
次一级的考虑是9291 100MG 加184 20至30MG
如以上两者不理想，波齐可以考虑。
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另外想问一下：目前部分在服用的群友说，波奇可能会导致部分化疗方案失效. 这里说的部份化疗方案具体是指哪些化疗方案？
朋友，请问您家病人也是EGFR的20插入突变吗？家里目前只有孟白9，184是50mg(卖家说相当于正版40mg)，印易，印特，2992YL60mg(正版40mg)。您说的药剂量都是非正版的剂量吧？ 加油 我妈是20ins 和 T790M 现在在用9291第二天 骨转疼痛明显减轻了 谢谢！请问您母亲的T790是原发性耐药就有的吗？还是吃一代药后出现的。 妈妈你请加油 发表于 2018-10-05 13:51
加油 我妈是20ins 和 T790M 现在在用9291第二天 骨转疼痛明显减轻了
谢谢！请问您母亲的T790是原发性耐药就有的吗？还是吃一代药后出现的。 世岚 发表于 2018-10-05 14:11
谢谢！请问您母亲的T790是原发性耐药就有的吗？还是吃一代药后出现的。
我们是原发的 很郁闷 但是我们医生很有把握这种原发的9291一般一年可以敏感 我还是很担心很快就耐药 妈妈你请加油 发表于 2018-10-05 15:03
我们是原发的 很郁闷 但是我们医生很有把握这种原发的9291一般一年可以敏感 我还是很担心很快就耐药
能够有一年能够敏感的话，还是比较幸运的。至少这一年内的前几个月都可以放下心来，全力的去寻找后续的治疗方案。好不容易有一个稍微合适点的药，结果一个多月就开始缓慢耐药了。20点位几乎没有什么前辈的经验，感觉每一步都是走的心惊胆战的，每天神经都是高度紧绷着。有些人92吃好几年的，相信你母亲肯定也行！http://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_027.png趁着生活质量还好，提前想好应急方案吧。