本帖最后由 小兔子 于 2019-8-20 21:35 编辑
脑脊液检查
CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应地被称为“第三循环”。 脑脊液的临床检测有100多年的历史. 脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.
CSF的生成和循环
(一).生成部位:
侧脑室中的脉络丛(95%).
第三,四脑室产生.
极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.
室管膜和脑实质也产一生部分CSF.
即所谓双重来源学说.
(二).CSF的分布
CSF的总量为120~180ml, (平均为150ml).占体内水分总量的1.5%.分布如下: 1. 每个侧脑室10~15ml. 2.第三.四脑室共约含5~10ml. 3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含25~30ml. 4.脊髓蛛网膜下腔约含70~75ml.
(三). CSF的循环
CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:
侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→外侧孔和正中孔→脑与脊髓蛛网膜下腔→大脑蛛网膜颗粒→上矢状窦.
通常CSF皆朝着一个方向流动.
在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.
(四).CSF的吸收
1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.
2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血管吸收.
3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.
CSF的常规检查
(一).理化性质
正常CSF外观无色.透明.
比重为1.003~1.008(平均为1.005).
PH为7.35~7.7,弱碱性.
CSF正常的腰穿的压力100~150毫米水柱(相当于60滴/分).
(二).CSF各种颜色的临床意义
1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.
据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.
CSF穿刺损伤与病理性出血的鉴别
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鉴别要点 损伤性出血 病理性出血
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三管试验 逐渐变淡 均匀一致
放置试验 可凝成血块 不凝
离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色
潜血试验 阴性 阳性
细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬C
CSF压力 正常 常升高
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目测CSF红C数目的判断标准
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外观变化 红C数量
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无外观改变 <360/mm3
轻度混浊 500~1000/mm3
粉红色 1000~3000/mm3
明显红色 5000~10000/mm3
血性 >10000/mm3
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2.黄色
CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义.
(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解、使HB分解,胆红质增加而呈现黄色。
通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少;4.组织C反应的活性 ;5.对CSF循环的影响 ;6.个体的特异性.
(2).梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.
(3).其它颜色
.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤.
.绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎.
.米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.
(三).CSF外观检查
正常CSF外观无色.透明,久置不凝.
出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞.
当细胞含量达300~700/mm3即可出现混浊.
出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.
呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.
呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.
正常CSF久置不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.
各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜.
TBM的CSF于12~14小时后出现网状薄膜.
CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.
CSF细胞学的检测与诊断
(一)正常CSF C成分:
正常成人CSF C (0~5个/mm3).
儿童CSF C(0~10个/mm3).
其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占1~3%激活性单核样 C.
正常人CSF中不含红 C.
细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.
病毒性脑膜炎: L样C反应.
脑脓肿:混合性C反应.
TBM:混合性C反应. 常见L样C.
MS: L样C或BC.
CSF生化检测的临床意义
(一).蛋白:
1.正常值
.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量, CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF蛋白含量也有不同.
不同部位CSF蛋白含量
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部 位 蛋白含量(g/L)
___________________________________
脑 室 0. 05~0.15
脑 池 0. 1~0.25
腰部脊髓蛛网膜下腔 0.15~0.45
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不同年龄CSF蛋白含量
____________________________________
年 龄 蛋白含量(g/L)
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儿 童 0.1~0.2
成 人 0.2~0.4
老年人 0.3~0.45
___________________________________
正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过0.05 g/L),没有优球蛋白和f.pr原.
混入血液时CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液CSF时. CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量.
血液混入的蛋白含量的估计
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红C数量 增加蛋白量
750~1000/ul 0.01 g/L
5000/ul 0.04 g/L
10000/ul 0.15 g/L
100000/ul 1.40 g/L
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2.临床意义
(一)蛋白质
蛋白含量↑标志着BBB的破坏。常见:
椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.
颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加, CSF蛋白含量增高.
颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引起CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.
血性CSF可使CSF蛋白含量增高.
神经根病变:CSF蛋白含量增高.
退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量↑更为显著.
代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高.
血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.
蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15 g/L以下,多见于:
大量放CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低.
良性颅内压增高或甲亢.
身体极度衰弱和营养不良.
(二)糖
1.正常值
正常成人腰穿CSF糖含量为45~70mg/dl (2.5~4.4mmol/L).
10岁以下儿童CSF糖含量为35~85mg/dl (2.0~4.8mmol/L ).
新生儿CSF糖含量为50~90mg/dl
(2.8~5.0mmol/L ).
CSF糖含量取决于以下几种因素:
1.血糖的浓度
2.BBB的通透性.
3.CSF中糖的酵解程度.
4.携带运转系统的功能.
CSF中糖含量取决于血糖的浓度;正常CSF:血糖的比值为0.66,将比值的临界值定为<0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80%,特异性98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致.
2.临床意义
1.CSF糖降低的原因:
(1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或真菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血向CSF运输障碍.
(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等
(3).脑膜癌肿:导致CSFGS↓甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解.癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.
(4).低血糖
(5).神经梅毒
(6).其它:结节病.头部放射.中暑等.
(7).CSF标本未加保护盖,暴露空气中的时间较长,由于空气中的杂菌
将CSFGS分解-GS ↓.
*.注意:CSF中的GS ↓可因持续的iv dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血GS较CSF↑更迅速.
2.CSF糖增高的原因:
.病毒感染:病脑.乙脑.
.脑或蛛网膜下腔出血:由血糖相当于CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量↑;
脑或蛛网膜下腔出血损害丘脑下部,影响碳水化合物代谢.
.丘脑下部损害:通过植物NS-促肾上腺素分泌↑-糖原分解-血糖↑.
糖尿病或iv drop GS后, CSF糖含量↑
早产儿和新生儿BBB通透性↑, CSF糖含量↑,并无病理意义.
精分症时,CSF糖含量↑.
CSF糖含量↑.常可掩盖CSFGS↓的真象.
(三).氯
1.正常值
CSF中的氯含量高于血,(原因:血PH值7.3~7.45,CSF PH值7.35~7.70,所以CSF氯比血含量↑)正常成人腰穿CSF氯含量
为 (120~130mmol/L).
儿童CSF氯含量为(96~106mmol/L)
CSF氯含量取决于以下几种因素:
血氯的浓度:血氯的浓度↑CSF氯含量↑,血氯的浓度↓CSF氯含量↓.
酸碱度: CSF氯含量的多少CSFPH值有关,酸性情况下CSF氯含量↓.碱
性情况下CSF氯含量↑
2.临床意义
(1).CSF氯降低的原因:
A.脑部细菌性或霉菌性感染:化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌GS分解为乳酸.酸性情况下CSF氯含量↓.多见于脑膜炎的急性期,并与糖↓同时出现.
脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:局部有氯附着,因此CSF氯含量↓.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白↑同时出现.当CSF蛋白↑时, CSF氯含量↓.TBM CSF氯含量↓比糖含量↓还要出现的早.
B.低氯血症
.体内氯的异常丢失如严重呕吐.糖尿病,使氯从尿中大量排出.
.摄入氯过少.
(2).CSF氯增高的原因:
病毒感染
高氯血症.氯排泄↓,肾功能不全. 摄入氯过多.
进行性球麻痹时CSF PH ↑, CSF氯含量增高. |