NCCN最新版指南 | NSCLC病友集合，准备团战！

文. 徐小倩

/ v1 I* a" _* A% w* a+ H  B9 H

“与爱”导读：

肺癌是全球最常见、病死率最高的恶性肿瘤，除传统的手术、放化疗外，近20年肺癌的治疗发生了巨大变革，针对驱动基因阳性的靶向治疗和针对免疫检查点的免疫治疗显著提高了晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的生存期。那么如何精准地选择靶向与免疫治疗方案呢？
; v2 t6 t0 @; D  P

美国国立综合癌症网络（NCCN）是美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，旨在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。NCCN发布的NSCLC指南纳入了最新的临床数据和信息，提供了最权威的临床实践标准。近日，NCCN发布了2020年NSCLC指南第八版，本文将对最新版指南中靶向治疗与免疫治疗的内容进行归纳总结，以期为病友们提供科学权威的用药参考，为病友们加油打气，共团战，一起赢！

! A1 T5 y4 p5 V

( {7 x. C4 I% Z1 {4 U$ J/ n

NCCN推荐靶向治疗方案

( j9 x$ C$ @2 F1 b$ m' G/ y

随着基因测序技术的不断发展和肿瘤相关信号通路研究的不断深入，越来越多的NSCLC已经被证实在分子水平存在驱动基因突变，从而导致肿瘤的发生。基因检测也被认为是病理确诊后首要的事情，以此判断是否可接受靶向治疗。2020年第八版NCCN指南推荐患者应检测的靶点及标记物包括，EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、NTRK、MET（MET外显子14跳跃突变、MET扩增）、RET、HER2，以及肿瘤突变负荷（TMB）。

1. 敏感EGFR突变阳性
: I1 i2 ?& R3 s$ w

一线全身治疗前发现EGFR突变

首选方案：奥希替尼；

推荐方案：厄洛替尼；阿法替尼；吉非替尼；达卡替尼；厄洛替尼+雷莫芦单抗；

特定情况：厄洛替尼+贝伐单抗；

一线全身治疗期间发现EGFR突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而首选服用奥希替尼，或者服用厄洛替尼，阿法替尼，吉非替尼，达卡替尼，或厄洛替尼+雷莫芦单抗，厄洛替尼+贝伐单抗；

4 }; y6 ~6 z. [# r

奥希替尼治疗出现进展

无症状转移、颅内有症状转移或颅外孤立病灶转移且有症状：应对转移灶进行根治性局部治疗，如SABR、SRS、手术，同时给予奥希替尼继续治疗；

  D$ B* b7 T* k8 Y- {

有症状的颅外多发病灶转移：全身治疗；

. T" k& c% Q' S! {2 o

其他靶向治疗出现进展

T790M突变阳性：首选奥希替尼；

T790M突变阴性，无症状、颅内有症状转移或颅外孤立病灶转移且有症状：应对转移灶进行根治性局部治疗，如SABR、SRS、手术，同时继续给予原药治疗；

T790M突变阴性，有症状、颅外多发病灶转移：全身治疗；

2. ALK重排阳性

4 S2 M/ K" Z  D- O( A

ALK重排阳性治疗方案

, W; r+ I1 l) x1 q: o

一线全身治疗前发现ALK突变

首选方案：艾乐替尼;

推荐方案：布加替尼；塞瑞替尼；

特定情况：克唑替尼；

, ]5 c) [6 N4 B& ?* S  ?0 Y

一线全身治疗期间发现ALK突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而首选服用艾乐替尼，或者服用布加替尼，塞瑞替尼，克唑替尼；

克唑替尼治疗出现进展

无症状：对病灶进行根治性局部治疗，如SABR、SRS、手术，继续克唑替尼治疗，或换用阿来替尼，布格替尼，塞瑞替尼；

3 O: O( O+ w/ r- X

有症状的颅外孤立病灶：对病灶进行根治性局部治疗，如SABR，手术，继续克唑替尼治疗；

有症状的颅内转移或多发病灶：对寡转移灶进行根治性局部治疗，如SRS，不再使用克唑替尼，换用阿来替尼，布格替尼，塞瑞替尼，或进行全身治疗；

1 Q" z# o* C( o6 J

其他靶向治疗出现进展

无症状，有症状的颅内转移，有症状的颅外孤立病灶：进行根治性局部治疗，如SABR、SRS、手术，同时继续使用原靶向药；

- G) V: c9 _' f% E4 n

有症状的多发病灶：选择劳拉替尼或全身治疗；

- K% f) d0 `* F0 x7 z0 b0 G( `4 I

3. ROS1重排阳性

ROS1重排阳性治疗方案

% l6 J3 c3 B$ x5 M" p- `

一线全身治疗前发现ROS1突变

首选方案：克唑替尼；恩曲替尼；

4 n$ ]3 ~7 C2 z' U& j

推荐方案：塞瑞替尼；

9 r  @: ]1 `& q6 O$ _

后续治疗：劳拉替尼；

9 \* n5 x1 }* H* Q! S0 g4 @

一线全身治疗期间发现EGFR突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而首选服用克唑替尼，恩曲替尼，或者服用塞瑞替尼，后续治疗可选用劳拉替尼；

3 g4 |" l+ ]* O. a( w  I

4. BRAF V600E突变阳性

+ |/ x9 ?+ D" ?$ |5 A

4 B) L) _8 s, o( g1 Y7 m

BRAF V600E突变阳性治疗方案

一线全身治疗前发现BRAF V600E突变

首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；

推荐方案：维罗非尼；达拉菲尼；

7 C  |& G8 v7 U0 n

特定情况：全身治疗，进展后可服用达拉菲尼+曲美替尼；

3 _) S( {+ E, n6 [& y' D, r

一线全身治疗期间发现BRAF V600E突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而服用达拉菲尼+曲美替尼；

5. NTRK基因融合阳性

' u) U. ]5 Z+ Z, H

NTPK基因融合阳性治疗方案

一线全身治疗前发现NTRK突变

首选方案：拉罗替尼；恩曲替尼；

特定情况：全身治疗，进展后可服用拉罗替尼，恩曲替尼；

* F5 l# ]  ]4 |

一线全身治疗期间发现NTRK突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而服用拉罗替尼，恩曲替尼；

8 [6 m3 l+ \: ~

6. MET外显子14跳跃突变

MET外显子14跳跃突变治疗方案

一线全身治疗前发现MET外显子14跳跃突变

首选方案：卡马替尼；

9 l/ y# J4 N5 q

特定情况：克唑替尼；全身治疗，进展后可服用卡马替尼，或者在特定条件下服用克唑替尼；

一线全身治疗期间发现MET外显子14跳跃突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而服用卡马替尼，或克唑替尼；

. `: b. h- M0 o. l4 }0 e. o

7. RET重排阳性

RET重排阳性治疗方案

一线全身治疗前发现RET突变

首选方案：塞尔帕替尼（Selpercatinib，商品名Retevmo，临床代号LOXO-292）；普雷西替尼（Pralsetinib，商品名Gavreto，临床代号BLU-667）；

推荐方案：全身治疗；

特定情况：卡博替尼；凡德他尼；

一线全身治疗期间发现RET突变

治疗方案：完整的系统治疗计划，包括维持治疗或者中断当前疗法，进而首选服用塞尔帕替尼，普雷西替尼，或者服用卡博替尼，凡德他尼；

8. NSCLC新兴检测靶点与标志物

此外，2020年新版NCCN指南还建议检测新兴靶点与标志物，分别为MET（基因扩增）、HER2、TMB，其推荐治疗方案分别为，克唑替尼、曲妥珠单抗-美坦新偶联物、纳武单抗±伊匹单抗。

NSCLC新兴检测靶点、标志物及其治疗方案

5 q1 @3 [4 ]2 i& N) F/ H: G

NCCN推荐免疫治疗方案

( ~) v% j7 ^+ D6 M! E( l

近年来，免疫抑制剂的问世，给NSCLC患者带来了新的希望。程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）免疫抑制剂通过竞争性的结合免疫细胞表面PD-1位点或肿瘤细胞表面PD-L1位点，破坏负调节信号，恢复免疫细胞活性，从而杀伤肿瘤细胞。有研究显示，PD-1/PD-L1抑制剂能显著延长晚期NSCLC患者的无进展生存期和总生存期，同时PD-L1的表达水平与PD-1/PD-L1抑制剂治疗效果密切相关。根据PD-L1的不同表达情况（≥50%，≥1%-49%和＜1%），新版NCCN治疗指南给出了不同的指导方案。

1. PD-L1表达≥50%（强阳性）

PD-L1表达≥50%治疗方案

一线治疗

首选药物：

非鳞癌：帕博利珠单抗，卡铂（顺铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗，阿特珠单抗；

鳞癌：帕博利珠单抗，卡铂+紫杉醇（白蛋白紫杉醇）+帕博利珠单抗，阿特珠单抗；
" V' W9 F8 R  A: b+ t9 n

5 |. A2 z; \9 I2 \( V: v5 v

推荐方案：

非鳞癌：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗，卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗，纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+卡铂（顺铂）；

鳞癌：纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂；

7 t/ s1 K/ m5 ~; z% R- x

特定情况：

纳武单抗+伊匹单抗；

维持治疗：

非鳞癌：帕博利珠单抗，帕博利珠单抗+培美曲塞，阿特珠单抗+贝伐单抗，阿特珠单抗；

鳞癌：帕博利珠单抗，阿特珠单抗；

2. PD-L1表达≥1%-49%（阳性）

* \( G; T& K; q% J  x

D-L1表达≥1%-49%治疗方案

! w9 |* Y) I3 [8 N

一线治疗

首选药物：

非鳞癌：卡铂（顺铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗；

鳞癌：卡铂+紫杉醇（白蛋白紫杉醇）+帕博利珠单抗；

推荐方案：

非鳞癌：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗，卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗，纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+卡铂（顺铂）；

鳞癌：纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂；

特定情况：

纳武单抗+伊匹单抗，帕博利珠单抗；

. L( f: z% |# Z5 b0 L9 G

维持治疗：

非鳞癌：帕博利珠单抗，帕博利珠单抗+培美曲塞，阿特珠单抗+贝伐单抗，阿特珠单抗；

鳞癌：帕博利珠单抗；

  U7 W3 s- j/ L' v8 Y* M. g  z

3. PD-L1表达＜1%（阴性）

PD-L1表达＜1%非鳞癌治疗方案

: G$ D* m/ a( H+ F8 N

PD-L1表达＜1%鳞癌治疗方案

首选药物：

非鳞癌：

PS 0-1: 帕博利珠单抗+卡铂（顺铂）+培美曲塞;

PS 2: 卡铂+培美曲塞；

鳞癌：

PS 0-1: 帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇（白蛋白紫杉醇）;

PS 2: 卡铂+白蛋白紫杉醇（吉西他滨/紫杉醇）；

推荐方案：

非鳞癌：

PS 0-1: 阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗；阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇；纳武单抗+伊匹单抗；纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+卡铂（顺铂）；

PS 2: 卡铂+白蛋白紫杉醇（多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇）；

鳞癌：

PS 0-1: 纳武单抗+伊匹单抗；纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂；

PS 2: 卡铂+多西他赛（依托泊苷）；

“与爱”说

以上整理汇总了最新版NCCN指南推荐的靶向与免疫治疗方案，供病友们参考，实际治疗仍需临床医生根据现实情况进行考量后做出综合决策。小编如是说，一是因为NCCN指南根据临床数据的更新而在不断地进行调整，且靶向治疗与免疫治疗正是每年调整较大的两个方向；二是因为NCCN指南是由美国国家综合癌症网络团队撰写，虽然较国内指南更新速度快，但毕竟还是有人种差异的因素需要考虑，故病友们用药选择还需结合临床具体情况。

# X7 `6 |5 S  p

随着基因检测技术的快速发展，治疗药物的不断推陈出新，我国肺癌诊疗在靶向治疗与免疫治疗领域取得了新的突破，现逐步进入了精准的“个体化时代”。面对越来越好的治疗环境，相信病友们也会信心倍增，终将战胜癌症。

0 V# h0 a, e! n* f2 @+ g3 ]8 K4 ~

9 Q  [/ R( G; L8 T. d# }3 A6 h- y

( [5 t$ l. f4 |4 T( a/ S/ J9 g

, x3 i9 o8 {/ j

请问中国版的NCCN是否有，谢谢！

“一线全身治疗前发现EGFR突变首选方案：奥希替尼；”这个 有点颠覆我的认知，过去是一代耐药换后续，现在直接上奥希替尼耐药后怎么办？再回一代药？

虽然是NCCN最新的指南，但是也要考虑到国内人种和欧美人种的差异，同时更要考虑到医保条件所导致的药物可及性。我们要理性客观的看待NCCN指南中的一些推荐方案。以前吴一龙教授搞的CTONG肺癌指南，可能会更接地气