弥漫大B细胞淋巴瘤的研究进展

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤，其可侵犯所有年龄段的患者，且具有广泛的临床表现。 上世纪70年代DLBCL是以蒽环类药物作为基础化疗，而现在利妥昔单抗的出现，利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长 春新碱+泼尼松(R—CHOP)成为所有年龄段治疗DLBCL 的一线治疗方案。但仍有较多患者出现复发和原发耐药，这 也是DLBCL病死率的主要组成部分。本文对DLBCL免疫分 型、细胞形态、诊断、治疗等最新进展作如下综述。

1 免疫分型

通过对基因表达谱的分析…1，DLBCL目前分为三个主 要的分子亚型：生发中心B细胞样(GCB)亚型，活化B细胞(ABC)的亚型与原发性纵隔B细胞淋巴瘤(PMBL)亚 型。这些来自不同亚型的B细胞产生于分化成熟的阶段，有 良好的基因表达和对免疫化疗反应的不同临床结果。GCB有 一个频谱的遗传变异，其特征包括t(14；18)(q32；q21) 易位、缺失，PTEN基因的扩增，miR一17—92簇或TP53突变。相比之下，ABC亚型有着独特的遗传背景，包括t(3； 14)(q27；q32)易位，3号染色体三体，ink4a—arf位点的 缺失或基因扩增。原发性纵隔B细胞淋巴瘤(PMBL)的特 点是JAK2的扩增，SOCSl的丢失，JAK的抑制，而且这些 都激活了JAK2一STAT6信号通路[I-2j。迄今为止…1，公布的大约220例DLBCL和DLBCL相关亚型的全外显子序列，完全重新定义DLBCL遗传环境。尽管DLBCL有巨大的遗传异 质性，但在特殊的环境中较少有突变，因其对靶向治疗有强烈的抗癌反应。这些突变直接或间接激活了通路，包括B细 胞受体(BCR)和Toll样受体(TLR)信号，NFKB通路，P13K和MAPK信号，或更多的表观遗传修饰。明确DLBCL 的免疫亚型，将对DLBCL的临床疗效，实现其个体化治疗， 准确判断其预后有较大帮助[一]。

2形态学

由于DLBCL形态学在不同观察者之间重复性差，2000 年WHO关于淋巴造血系统肿瘤分类中使用DLBCL这一名称 一5。2008年淋巴瘤WHO分类中将DLBCL分为[6]：DLBCL 非特指型(NOS)、T细胞，组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤、原发于中枢神经系统的DLBCL、原发于皮肤的DLBCL(腿型)、老年人EBV阳性的DLBCL及其他大B细胞淋巴瘤。

2．1 DLBCL非特指型(NOS)大部分的DLBCL均属于此类，按照其细胞形态可分为[7-8]中心母细胞、免疫母细胞、 间变性3种常见变型还有一些少见突变型。依据基因表达谱 (GEP)分析可将DLBCL分为GCB和ABC两个分子亚群[6I。 以GEP为基础的研究，整体5年生存率GCB 60％～90％，但 ABC仅16％～50％…2。这两种亚型均有分子病变，克服固有 耐药性，特别是ABC亚型对于标准的R—CHOP方案反应较差。

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2．2 T细胞／组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤此种细胞成 分较多，小淋巴细胞多为反应性T细胞，也混有组织细胞。其免疫表型CDl5、CD30均为阴性，有助于与经典的霍奇金 淋巴瘤相鉴别。

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2．3原发于中枢神经系统的DLBCL原发于脑内或眼内， 不包括发生在硬脑膜、血管内、继发性和免疫缺陷相关的 LBCL。瘤细胞显示CDl0+(10％～20％)、Bcl一6+(60％一80％)、 MUMl+(90％)，提示大多数起自非GCB细胞，预后差。

2．4原发于皮肤的DLBCL(腿型)肿瘤细胞较单一，主要包括中心母细胞和免疫母细胞组成。GEP和免疫组化显示瘤 细胞为ABC样DLBCL，预后较差。 2．5老年人EBV阳性的DLBCL其特点为好发年龄>50岁，好发于结外，肿瘤由片状分布的大B细胞组成，预后差。最 近少数研究报道…，EBV阳性DLBCL可发生于免疫功能正 常的年轻人，其病理特点及生物学行为与老年人一致。

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3临床特点及诊断

DLBCL主要发生人群为中老年人，发病中位年龄约70 岁[m]，男性多于女性，最先发生于淋巴结，且易侵犯淋巴 结外器官和组织，如胃肠道、皮肤、中枢神经系统、骨、睾丸、腮腺等。且发病部位相对隐蔽，患者在巨大肿物出现后 或就医检查时才能发现。

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DLBCL患者可以依据典型的淋巴结肿大，也可依据影 像学检查发现深部淋巴结肿大来诊断。目前，唯一可靠的诊断DLBCL的标准是组织病理学检查：11]。患者病理标本皆采 用甲醛固定，常规石蜡切片，分别行HE染色、免疫组化染色， 结合形态学表现及PAX一5、L26、CD20、CD79d等表达的 情况确诊DLBCL…。一旦确诊，应根据患者病史、体格检查、血液化学测试进行分期。ESMO指南建议胸部和腹部CT扫 描是为患者制定根治性治疗的前提，同时强烈建议使用PET 扫描，以便更好划定疾病的程度[12]。有共识认为对应用一 线方案治疗的进展期DLBCL患者2。3个疗程时应用PET／CT 对患者进行评估，对治疗方案的调整和预后情况的评估均有 较大作用。

4治疗

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4．1 DLBCL的标准治疗

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在上世纪70年代，DLBCL是以蒽环类药物为基础联合化疗。紧接着环磷酰胺、阿霉素、长 春新碱和强的松(CHOP)化疗成为DLBCL的一线治疗。Ⅲ 期随机研究899例晚期中高危淋巴瘤患者[13]，反应率和生 存率无差异，但CHOP方案相对于第三代蒽环类药物有较低的毒性。然而嵌合抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗的出现， 是10年前治疗B细胞淋巴瘤包括DLBCL的一个里程碑，提 高患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。

德国成人淋巴瘤研究组(GELA)：“J，率先开始研究利妥昔单抗的优势，在这项研究中，选取>60岁的患者，随机 分配接受CHOP联合利妥昔单抗(R—CHOP)或CHOP方案 治疗。结果显示，完全缓解率(76％VS．63％，P=0．005)和 2年无事件生存率(EFS)(57％vs．39％，P50％的DLBCL患者 可以通过标准R—CHOP方案治疗，约30％～40％的患者会出 现复发和原发耐药，这也是DLBCL发病率和病死率的重要 组成部分。最近的研究结果…]，DLBCL分子亚型的异质性， 将亚型特异性的分子靶向药物和精度个性化的组合用来预防 和治疗复发／难治性DLBCL。

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对于复发／难治的弥漫性大B细胞的后期治疗，现在 的条件是有限的。只有少数患者进行二线治疗。加深对于 DLBCL亚型和病因的认识，可以开发出有针对性的药物。15二。 将亚型特异性和分子靶向性放在一起考虑，并找到有效的个 性化一线治疗方案，去治疗对于利妥昔单抗无效果、复发／ 难治性DLBCL的患者。从DLBCL分子的亚型和特征，患者 对治疗选择的反应，综合做出更适合的策略。

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如能够更深入的理解新药物靶点如PLC-,／2、PRPS2、 Notchl／2，STATl、DTX3L，或ARTD9的潜在功能和新一 代高选择性小分子抑制剂一些忽略的作用。就有机会针对新 的亚型特异性途径，制定出新的个性化治疗策略，从而减少患者的暴露机会，也减少无法避免的毒副反应。此外，不同 患者耐药性也不同，对复发／难治性DLBCL患者的基因组 和蛋白质组学进行分析，会检测到患者对药物的反应，并恢复对药物的敏感性。有初步证据表明[14]，新的药物如来那 度胺或依帕珠单抗联合利妥昔单抗或R—CHOP，可以非常有 效的治疗复发／难治性DLBCL。还有用非聚乙二醇化的脂质体包裹阿霉素来替换阿霉素，可以降低使用R—CHOP方 案一线治疗DLBCL的毒性[16]。此外，复发／难治性DLBCL 肿瘤和其微环境间的相互作用在生物学和临床上至关重要。因此，了解新的潜在药物靶点如STATl、ARTD9和DTX3L 可以调节复发或难治DLBCL肿瘤及其微环境间的相互作用， 可以提供新的治疗选择。因此，在目前利妥昔单抗治疗失败的情况下，使用多个新药物组成的精密治疗，高选择性地针 ·1747· 对不同的细胞途径并且与DLBCL亚型(即ABC，GCB)或 亚群(即，BCR，氧化磷酸化，MD或HR)结合ADC或常规以利妥昔单抗为基础的化疗，最有可能做为未来的主要治 疗初诊高危DLBCL患者和复发／难治性DLBCL患者的策略 [17—18]。

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4．3放疗在治疗DLBCL的应用

一些随机试验研究在阿霉 素基础化疗后，给予放射(RT)治疗，但由于实验的人群 和实验的变化设计，结果是不一致的[19—20 3。由Jack Phan等 研究分析：21]，在一群接受6个疗程R—CHOP方案中，那 些接受放射治疗的患者OS、PFS明显提高。由Hodgson和 Mikhaeel发表的一篇综述[22j，提及RT对于免疫化疗后的 DLBCL患者有积极的影响。

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在一个随机试验中，患者年龄>60岁未经CD20+治疗的DLBCL，I—IV期，随机接受6-8个周期的CHOP方案治疗， 有或无利妥昔单抗。放射治疗用于淋巴结外侵犯的位置(淋 巴结肿大直径≥7．5cm)。接受6个疗程的CHOP联合利妥 昔单抗治疗的患者收到最好的效果。在这些患者中做一个补 充实验，接受6个周期R—CHOP治疗未作RT与对照组有淋 巴结外侵犯接受R—CHOP联合RT治疗的患者进行比较[23]，放射治疗的优势得到体现。

但高剂量的放射治疗对那些患有血液恶性肿瘤患者有长 期的毒性，给予霍奇金淋巴瘤患者长期的放射治疗可继发心 脏毒性与继发恶性肿瘤[24]。一些研究表明，长期放射治疗 对于老年NHL毒性不大[25]。放疗对DLBCL的患者的毒性 是温和、可以接受的，可以改善DLBCL患者的预后[26 1。

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综上，放射治疗对一部分DLBCL有效。Randa Tao等专 门研究一个特定的病[2”，例如原发性骨淋巴瘤，去了解哪 些患者适合RT，哪些副作用可以避免。在这个研究中，放射可以提高治疗效果，但不能确定适合的剂量反应点。给予 患者30．35Gv，和给予患者>36Gy无差别，那些完全缓解的 患者化疗后可以给予30．6Gy治疗，部分缓解的患者给予总 剂量36Gy治疗。因此对于放射联合化疗方案治疗的应用，需要个体化。对于具体放射剂量的制定和适应证还有待于进 一步研究。

4．4造血干细胞移植在DLBCL的应用

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美国国家综合癌 症网(NCCN)NHL指南2013年第2版对于分期第Ⅲ、Ⅳ 期DLBCL患者的治疗方案为[28]：利妥昔单抗+CHOP方案(R—CHOP方案)或临床试验(包括大剂量化疗)；对于复 发难治可以拟行大剂量化疗的患者，可推荐大剂量化疗+自体 外周血造血干细胞移植(Auto-PBSCT)联合／不联合受累野放 疗或临床试验或对选定病例实施异基因干细胞移植。这种治疗 方案的疗效在国内也已经有多项临床研究证实[11,一。

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Auto—PBSCT无人类白细胞抗原(HLA)配型限制、无移植物抗宿主病(GVHD)、适用范围广泛等特点，其被广 泛应用于淋巴瘤的治疗，但移植术后仍有部分患者达不到完 全缓解甚至复发。做到定期随访及必要的维持治疗、局部放射，巩固强化、甚至二次移植，患者的无病生存时间会不断 延长，甚至可能治愈。

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但复发／难治性NHL的治疗一直是个难点，目前有效的治疗模式是应用二线治疗方案取得CR或PR后进行大剂量 化疗加Auto—PBSCT[303；但一部分患者在接受Auto—PBSCT 后仍会复发，尤其是难治性淋巴瘤术后复发率相当高。对于这样的患者，如无异基因造血干细胞移植供体或无条件行此 手术，可选择再次大剂量化疗Auto—PBSCT。

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4展望

DLBCL在免疫表型、形态学、临床表现、对化疗的反应等方面具有高度异质性，联合化疗、免疫治疗及造血干细 胞的移植是治疗DLBCL的主要手段。虽然由于利妥昔单抗 的出现，改善了DLBCL患者的预后，但仍有部分患者预后 不良。随着人们对DLBCL认识更加深入，分类亚型更加细化，治疗更加规范、个体化，某些特殊基因改变及相应表达的特 异蛋白成为靶向药物的研究热点，这将有希望提高DLBCL 患者的疗效和