抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
$ c1 s& d. Z/ i; ?+ C' t) ?: S目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
: \8 W" j6 X" R: g 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

' w) {; |$ Q6 i
2 w2 d7 {5 F) g一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
4 G3 N/ i0 i' U# n7 cⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
, ^$ T( M" L* L; l, g, P; c+ ^ Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
6 C- {" [! \. t, ^% i/ ]) [Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
2 H! Z1 K1 Z3 c代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

; c  e" H* u) I7 A  O4 i- t二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
1 g. H1 t$ b2 O3 t　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
+ Z5 `9 g: N2 R$ ~6 a　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
4 w+ I" x1 U6 d2 {; P2 j  {4 w# j3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
( w, Q% d- c& {1 T  d+ m　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
" T' x, m9 H- H8 Y　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
" L9 ]5 Q' ]/ J4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
1 |4 P+ s9 |, J. q" Z4 C: r+ C( j5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
$ E1 X$ s' c! n, z* `" y9 r　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
% [4 Z# J& ^2 O- u; [7 W! F7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
6 `+ h3 ~8 a# t' Z　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
4 K8 h7 z) b, ~　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
, m2 U7 }1 }7 e  D' k  T10、维拉帕米（异搏定）
- N0 H2 E$ y1 S9 i3 a5 S　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
# B1 l: F9 b1 s& }9 q& |2 \　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
: r6 P9 R$ P: G3 e5 P7 x/ i% N2 ?6 c11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
8 j, q: M' \8 |0 {　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
& M6 V  x- [5 n; t1 s; g12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
" ]0 c/ J% l# J3 G& L
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
; \" m6 Y! F* i1 N! o: a/ S* f①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
$ Q8 r/ R% z% `' ~- z         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
+ {! `- s! Y; V* L. |* Q/ @4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
' @, Y: |: F# j3 S9 s! ?5、阵发性室性心动过速
①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
/ L6 `/ W6 f# g1 Q ②维持：上述室早用药
+ u, y. [$ ]1 `) k' e 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
" y2 Q! L% u# T* v3 r6 L6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
5 I9 o9 R8 T% ^<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
" B6 E* T* X1 I8 y1 e              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
/ \( z: L8 B3 D7 D- o1 x/ L0 A+ L                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
5 J" g( w6 K& S2 {                       麻醉、手术、假腱索。
4 r+ Q% I( p0 U( w2 ^              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
" _1 {% }% `: d$ ~  [5 J' O              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
# E" h1 }1 J! u3 t) {/ j- ]              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
: Y+ M8 M# [; V: N9 v+ a              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
% T5 W) Y9 s. @8 s3 T; ?9 ?1 p                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
; R2 n3 j* S0 h5 |5 o. O                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
( \# K. Y: F5 }4 {; |4 Z; r- B( V/ l 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
& [: a2 p0 v' p& ^6 a/ S" V                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
2 \( }) }2 k8 r0 i 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
8 G" D# G' n2 V3 t; u   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
  g/ G+ R, o# G9 S   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
* ]( ]. x' d& T, e  （二）：室性心动过速：
4 O# _9 m6 {7 E) Y/ e4 Y0 z, J# x           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
  d4 M5 ~- ?+ R; d0 }: q 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
! q5 d) b. R4 |% a5 `/ J$ b' e 偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
0 k6 x. B0 c4 y. _; L) b% x 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
( l# K# Z1 r+ o, T                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
# f3 P5 V. ^% ]    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
9 Y0 c: _/ Y4 o                        病因：不明。
* \" K! K7 q: E/ `* a                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
4 s/ s  f1 b; n3 o4 u9 Y' H                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
7 O, U7 K" \( c5 U& y2 D; ~0 U                                         RBBB+左前分支阻滞。
/ Z" d4 O( M9 k                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
2 R3 n, F# U" F* u4 S                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
3 V( {1 l8 i; T+ r1 J$ q                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
/ ?  c& Z7 D6 c" `: q% \ 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
* Z; X9 f- G; w2 O                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
7 ]+ e+ R9 }$ P6 j                             治疗：良性，治原发病。
6 K% M6 L8 i+ u7 b 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
5 }4 r5 Q# ]; B) ^5 q4 v) }药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
* u4 R  P4 Z; t# e0 E 特点：反复发作，心率160-200bpm
1 X8 K/ O! @" i+ e QRS 0.12-0.14”.。
6 Z; t2 d6 a) _! m 治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
8 Q* f8 h9 ~- V+ [5 B* Q& B  ?! F           表现为两种电轴相反的QRS波群。
$ I1 ~9 ]# u' x4 s( }8 z# x           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
+ o. o& C) a( Y1 `/ O          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
8 u2 e. e$ S7 z ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
5 t1 W" n5 y1 m8 e 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
) i" H6 s) U8 u9 ]) x% ]                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
! u7 b: m' [9 }9 t, C3 S; X 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
3 C8 d& G$ h" r* ~' V. d                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
' B' [2 `' k" [7 u' b                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
& S4 _  Z  M; O3 v3 ~* {3 v                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
% q. ]  t/ J1 e! x; p                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
& K0 \  Q1 [' b) R' p0 \8 I 持续发作者：直流电击终止。
5 X* L( t0 {; I- ~- y 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
2 ]" U( R) a& B& }$ R2 P0 |' J- U            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
. b2 G) z( K  u- E 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
! y0 v4 s- g$ H* s& M" }+ n                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
6 @  S1 C# _, {1 p9 q                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
# ~) Q9 @0 V3 n& ?4 ^4 E9 A                   治疗：异搏定有效，余无效。
: M+ {+ |& `* h; l9 b; a 二：室上性快速心律失常：
7 S6 r# C6 T/ m3 ~. _1 d+ Q         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
& M' G/ i0 W$ U/ [# h/ g, i 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
2 |3 i0 L3 }5 J# o  d 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
% k1 E* M9 C6 e* B       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
9 N; w6 O; x# r+ v （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
  Y# A$ _  P" u3 d% |* `# R               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
$ a5 Y; x  V. Z （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
; ^6 f: Q. z) d7 \. g) B: ^* ]        1：阵发性室上性心动过速：
: r1 j" T  E8 a# C( T/ M, T1 C            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
/ H) S: d7 H5 I- c                         病机：AV之间有旁道。
+ x7 g, @* e! e7 L% @                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
4 H% @/ V( n( z2 r7 {& J8 a5 i! l                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
+ L( o) ]0 A1 ` ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
/ @' `0 W7 f. r                 病机：AVN内快慢通道。
+ B8 b5 `6 \% D: t9 A ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
/ P( L# m  V3 @$ s 性房速。
                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
; z) P! X& F: S3 l                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
6 `5 w' h" H$ p/ X( b 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
, e3 Q% @" A6 _) @+ ^               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
! a, H9 u* m2 o5 ?8 { （四）：房颤
) E5 M# I! A9 {6 b1 R+ } 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
) X6 q! D6 C$ r 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
5 P, p# u. s2 u, o4 j 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
6 U* w/ R$ }8 B 瓣膜病。
' i- \. a1 ?3 h5 ~! ^# D7 f1 j 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
6 b' k; |' d5 r0 F7 R 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
5 G6 f4 c; P. \% M9 c3 a2 M            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
' x# ~' M  |( c, o! ]' C8 X( t            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
0 d' P1 I" d- w  ~1 p                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
+ b# a( U1 ^% B# z- {3 r" h           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
. i* Q; i* H# ~- i1 Z             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
1 q, u7 p% e1 {* c( |9 x8 `1 B 自行终止
药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
) t6 g  w0 H, r3 U4 e b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
9 {$ o% y7 K+ v; o                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
1 I+ S) N& M) `2 H a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
" \9 u& p( _0 B      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
5 X' N- v9 |+ ?: c                             射频消融成功率70-80%。
9 V, j* K$ M6 Q/ _2 Q9 \+ M- Q 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
3 C/ K" ^" S, V2 P4 ^# V( i         （2）：持续性房颤：
7 B9 l" A# x2 K4 K! ] 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
. J& ?7 _& C5 t' h 左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
# |& E' m7 q6 [; Q  s4 u5 W& x; c3 j+ ]  D 复律。
               无风湿，无感染。
; i3 f% ^( g8 m- Z) K- p               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
  ]. O! p( U7 N: ]: T               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
! J3 n1 Q. [$ p- O+ {3 e7 l5 R       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
0 |' m& I% A0 J: b                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
" D- B# _; K  D+ e* k1 Q4 P                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
5 E9 @" F+ {9 U                                                          0.2-0.4/d维持。
4 I& b) }, x' D& O5 m                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
+ o: b" n% N; U2 i+ e* b7 n) A     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
4 c4 s6 U/ ~! T; t8 O# Q. [           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
$ ~5 L0 @% S0 W- U5 D) |                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
( e( N& Q# M! F; N# N 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
7 l: l. H$ y& d                             低危：无以上情况、<65岁者。
0 Z# W+ O  m$ z       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
8 U7 q5 h2 t* H0 {         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
9 d4 e0 T! i5 e, N$ M# G2 T                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
$ y- y1 D, i& x( l/ D                 射频消融：成功率50%。
. F# g" u" x# X/ b0 I    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
% g0 y7 M. k! F# J$ q' T9 k1 f, Q   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
8 X* B! }1 C' S: X4 _ Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
/ @! S' T" `% L4 Q, E7 x  T  w" M 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
) r1 [" l5 A4 G          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
' I# {" h0 g8 L! ]( g! Q, e0 Y1 ] ③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
3 N! ~1 D: @1 D' R$ D                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
% P& Y" J* D; R" K0 x' | ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
) h# v: @/ X$ Q5 h ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
4 Q+ f+ m9 M8 G7 r& o& } ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
: d0 L/ P) r3 w3 V& ^1 i' g4 I. {             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
5 p5 }& D' ?) J; `! [# z                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
/ s  P+ F2 V& \ （3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
. o8 }, o+ @& L           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
; q2 }' T& }  ~ B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
- u4 o# D# \8 q* o( E& C1 t       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
. c' q- i+ L9 ?# J0 u/ g, ? SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
$ k" z" u8 Q+ s# T' \ （4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
" K  f$ v4 d  j: M) H                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
! }8 P0 [; N3 @% X                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
% K; A( P# _' t( g6 a% t9 W 均为I类适应症。
4 c; K5 f% _; i1 L5 b9 \ 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
2 s' w6 e! m6 |: ^) A  J0 H                     运动后心率<80%运动后预测心率。
3 q( }" q# n9 M8 ~                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
% K1 }' |# `4 D: e; ^" B# \ 运动后心率<100bpm/min严重不良
4 u) _& |% U+ m Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
$ j" n5 B  k3 t  n' l; z1 M2 L/ Q 最高心率<90bpm/min明显不良
2 N6 H% n' J- t/ K, I3 r 最高心率<80bpm/min严重不良
8 m" o% c, D# f: S9 T6 i 房室传导障碍：
. r9 P, I7 n0 r: }* B5 F            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
/ i" K/ T! J7 F& c+ k9 T* O; x          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
  O* L$ C2 y( @: \               心室停搏>3s。
3 t. h! a" |, V- c) P               清醒时心率<40bpm/min。
. o* n" d. K  \- t8 a               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
6 s( U- p9 k( `1 ^* h; R; ~               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
/ \  D$ ^% ~5 c               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
7 H4 J' q+ o& n* j6 n! l: O Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
5 R( o0 y5 U) q) @4 U5 a 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
4 h4 j1 y. X9 M" L& u# r/ D                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
3 B; T/ K: O) P3 @0 o Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
) r! y6 O( Z' v 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
5 C1 |* c  W. H; p' W2 } 分类                         适应症
  B* X+ _  k/ `1 q' @6 _ Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
* h( q5 d, N, n  X: M* m& o                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
# R7 A: ~" F8 Y Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
5 S* t& q: X, ^5 E; P2 S                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
4 W& h4 A% d) O8 {3 ^, `2 p                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
* Q1 d; z: W3 V Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
( [. d8 R6 `4 n$ I   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
1 _; P$ B" J2 S1 E5 b8 F5 t                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
3 O4 E; W( H7 S Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
1 f; B8 M' u/ o6 \4 |内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
& H+ u$ ~9 a- w' g 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
8 X# ?& z3 l  d 严重的窦缓、
- S: |" O& `3 N( d2 o" F: r 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
' y1 ?+ R4 D. h! q, y 缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
6 p4 K$ _9 F" q6 g 数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、

: \! y  A! v7 B( _
' r7 }  C/ E! U+ g, k* i& Z: W5 k   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
  P3 Y1 ^9 C9 O1 q8 B; X# a% C, ? 缓慢静推5-10min
; x+ v* q" ?; A) K/ a8 J4 p0 X 15分钟后重复共3次
+ {7 ]) `+ N+ g: g 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
6 r# i) o6 w) H% z+ y5 R  d 胺碘酮300  
$ h' {7 O0 S% z 10ml/泵入5h(1mg/min)
1 g) ~0 A4 b+ K" l2:  0.9%氯化钠50ml
& U+ E" h" T  H2 k7 R# X 胺碘酮300mg
* N# G' j# ~% A- b- o& } 10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
% N' O# _1 o% \6 m1 G6 B% y5 ` 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
% Y# ]0 G! A; }; q* P" RATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
" }) i+ A: [; Q3 Y# s4 T$ v 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
  S  U0 [5 Z7 g+ k- k5 N 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
5 K. ^& l' J+ ?& C+ W/ X( `2 T     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
. h' d5 ^3 u( E 异搏定5mg-10mg
3 w4 c5 Y+ j; S% I9 J 缓慢静推5-10min
& ~; K8 z0 z  M 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
8 S6 Q: E# b) }2 D! g% u6 W5 q' t 利多卡因50~100mg
0 c$ q7 j+ F- p. g! x; P 静推5min
; [  |: _, [8 j  g 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
+ L8 \+ v' \+ s. g) M8 B; w  z 有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
+ K" }# j: c/ b0 X. q7 x# | 维持时间20分钟 语言不清
' W3 q1 h: T7 o: v 意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
5 n+ ]3 I& k' }" f& S) V" A 西地兰0.4mg
, u4 F/ l2 }4 P8 I% c 缓慢静推5min
1 t4 b1 r6 F) C, X# @. B 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
3 U% g0 d% E' @; b9 o+ T 异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了