抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
  s) @+ Z( A3 z( f9 s目录
一、抗心律失常药物分类                     
" e% M; d1 l# V 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
5 h* `1 i9 H+ j( e0 B1 |
$ I/ }5 K+ {" `  V5 {, N
" |0 T3 {  R2 G$ J, X9 J一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
. ?4 T: F7 w8 I, H6 @ Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
. F$ _. J5 k% r& F+ Z+ A- e3 G代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
( J1 w" h8 {. D5 J代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
( S- g( c8 T2 J1 P; t
7 `) G7 A) E! S# O  R* F1 V二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
& X3 }: j( E: k  }  L( T' c" {　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
$ P- e/ T5 V) p! F7 r　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
0 W; k) S; T7 @5、美西律（慢心律）
+ m4 |( m' M* n% |6 v　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
$ R! @0 B% d* U4 @6 J& Q6、普罗帕酮（心律平）
1 U" v3 a, H, s　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
0 n: w+ l2 B) W. c3 Z; t　 不良反应 　
# P6 M; P; Z: ~9 E3 w6 L6 y, j3 ]10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
, D. ^" x/ ~  h% R$ r5 m　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
* C" \* @$ y" a, E/ x9 ^1 o11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
4 c8 K& y6 V* u: D+ L% ^　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
; [8 H; A, O' a' G" f12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
+ m, Q" z3 H3 r3 P1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
+ L+ S4 m# b6 ]' \+ R0 R8 d) G/ f& U; q①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
3 F2 Q. t! T9 r# {6 i& ^1 H         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
" K' j* g  o2 R$ p; o0 l         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
6 f! M! C1 g" m' f: L ②维持：上述房早药物。
7 D4 X& J, X/ p! w% K* v" B4 H5 M1 e3、房颤、房扑
, z+ Q" {& _  W$ R% {; A①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
: K2 q5 o6 r8 T0 i4 K         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
! k5 F" K3 z5 Z* C4、室早
4 f6 N. G! J( h* N) h2 k利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
% }: E, b, D* D' k5、阵发性室性心动过速
% d, T( |1 s3 `6 P& F①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
% O$ G9 T1 P8 r, V( |/ P8 P5 O ②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
3 a4 {6 T+ N+ |% M! Y# @2 s 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
7 v  b7 ?/ ^2 g1 Y3 s                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
+ Y6 X+ {% h# ]5 V! J8 b                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
$ [; N% {4 [- X1 L" B7 o              7；室早的临床意义：下列情况应重视
7 A2 q, C1 H( F+ `2 \$ B+ K                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
- q8 Y9 G2 f4 d" A1 t                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
5 Q+ u$ u" i, M# j! I% m  w 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
9 D$ e9 G' S9 V9 Z: d0 n, H* } ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
* D1 D) k* X# i5 F 、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
% e- d, I) @$ J  c: e  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
6 v8 ?$ a; X5 F% D5 ]' ^6 p           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
7 ~: c6 V4 ]& g$ x- C# N 偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
1 L7 d: a1 I' g# Z5 M 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
, o+ `8 j9 R( A" d/ X: ?  n" P7 {              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
* t) M5 d4 Z$ N9 z2 D 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
! U! @; r# S- \0 E- S                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
5 C1 x/ j/ X0 ~: Y0 e+ @, |$ J                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
) L' X0 L6 L, b* g# M                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
/ P! N7 x6 s! E                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
/ _( c! Q7 l& q2 x& ~                                        间隔部：I导呈低幅多相。
; w# @; Y- v  n; V                                        游离壁：I导呈R.。
# t; C& r2 [2 C4 A1 X 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
- |+ `; w1 V1 t                                         电轴左偏或极度右偏。
1 }! H0 n( Y" Z7 {$ X                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
/ R  \. `0 E: V1 S 支折反或并行心律性室速：
) l: H. P+ g+ j 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
5 S, a/ h3 d( N$ c9 g) z3 x                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
8 l0 i8 W+ b8 P                             治疗：良性，治原发病。
( \( P9 X! @! x, G0 \ 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
! w1 M$ {! m0 `  l 病机：心室的局部折返。
' G, n5 |% B3 y" {2 [! I4 L 特点：反复发作，心率160-200bpm
8 _& a7 @4 d; [7 A( n' O4 }" o QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
/ |  Y; q  X8 {! ]% |4 \; d( ? 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
! V" `. O) \2 T 反复发作者：ICD、射频消融。
4 M* Z% [3 d$ Z$ ]4 e# m2 d 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
6 V: r0 o: [! j9 x& I; a0 C' `           表现为两种电轴相反的QRS波群。
% r1 `7 \% U& Q/ f9 m           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
4 @' Z- D/ B" C, g7 f                           治疗：立即同步直流电复律。
5 W% I  V) |9 Q/ Y                                 药物不能防止复发者：ICD
* [( n1 o8 G% V$ M+ m                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
8 Y% ]3 B* R) U. Y1 T 药物，体力负荷过重。
# i6 L& w3 F' @6 z, i ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
* s) D& r7 N' F) K5 |% U 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
  Q1 s: }4 F# V- \% v6 c a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
4 h& J8 ?, O) Z. n 神经不平衡、影响心室复极的药物。
0 x* N7 y) t+ u# V8 S! F0 a6 D                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
# g( A8 m- N( r' O% d; z2 m* Q: m                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
' _: y( y4 V% f" v* O( U# J# |3 ]/ \                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
: C; o  ~* Y+ f2 @' W6 L0 {; B                             治疗：去除病因。
5 N/ X/ i3 _: c8 d                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
9 |0 g. a3 j/ t2 G9 G3 ?/ D4 F! E                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
, o/ [4 [' s$ N2 V                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
4 A8 o0 v8 H4 h  k; h3 ]3 P* o6 s                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
# k6 ]: i- {+ f) |1 ~: N  S                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
- F  M; l& N. R# Q 持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
1 [% E8 y" w3 k, U; Q* \  n            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
6 {1 F6 [6 D4 b3 g            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
; C- N0 Z" O0 r7 i* P; ` 室速灶或室壁瘤切除。
, f5 x; g4 [& E" l' y! c! p 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
6 M* w$ v% f1 M+ A5 a8 u                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
+ d6 L+ F* a7 J7 v9 H3 a( r. K0 V 二：室上性快速心律失常：
4 k; z* u( n( @1 m5 l5 F& m, {         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
' O3 \+ p$ _6 \; ~; T       2：窦房结折返性心动过速。
) H' B9 x2 m8 R/ F+ ?5 O) t# _ 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
2 T% l; o) {5 B% T       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
9 [' g# Z% Z' G+ D. T       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
: o+ @/ L9 m; w （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
( F5 @) H3 k+ N* ?/ @% b' A 宽QRS心律平、、胺碘酮。
, b! u# G+ r: v: k& {; \5 B ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
0 v/ d7 P& h% A/ l! s ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
& P" R. u% x8 i8 H; g: G             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
2 t# S6 z% ~. Y2 `' s* m 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
+ ]/ g3 ^) M& }7 z5 L ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
0 y1 {7 b1 U' \% n! v% I8 i             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
: D- Q# {9 g9 I  }) B8 B 性房速。
5 d$ V/ ^0 K6 }8 k/ |                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
2 w& H, s$ T5 k& T8 T  n; W1 y      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
9 ~/ G, t+ p8 y4 W1 v" m) T; Z                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
0 {# i, E6 b( a# l3 k1 v0 R 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
# A3 E2 R1 _0 `" h+ @9 D7 G 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
! g$ n5 B( r2 _! r9 t  l) B  l                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
# X& o$ \( ^, ~( g, U/ t  W 治疗：治病因，恢复窦律。
  @+ E9 U& g1 z% R' \ （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
/ k3 l* Y. ^1 q  }4 q% U 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
0 p( f. d* \7 A# e            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
" s( y0 {+ o6 l  _0 N# {2 _9 w5 `                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
+ {" R1 o9 x; N            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
- N: O; g8 X2 Y3 z                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
8 A& k9 k6 D1 ~! {           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
; f- \# Z7 ]2 I! ]8 h& L* W             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
$ @( x8 `* i1 a& a! ~                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
- K8 S6 {* y' ^( }* M. R; e7 |& H b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
$ S6 z$ e: ^0 f0 o* ` 发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
! K8 \/ e+ p  f# a6 E                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
, ?/ X" \# w5 n0 L$ G% y                             射频消融成功率70-80%。
( w$ u: Y# W3 u 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
/ U: l) L. W' e: C C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
4 d# ^% u6 c7 @4 \ 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
5 U8 w! J9 I- E% X6 F 复律。
               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
: D9 C: e1 T0 ~0 O               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
5 f/ W$ V6 z- x5 R' H% y( K       治疗方法：同步直流电复律。
* \$ ~; j6 @# l& S0 `                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
  O: C4 j. x1 A/ k, w" N# G! \ UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
( B$ |# j" v. ], D( x8 ^  ^                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
4 n$ }1 ^% B: r5 ?4 O: `, _                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
  k' O5 _% e$ i1 _+ U2 Y' x                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
! m; t  z8 F) X. b# A" J7 A     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
, J* s# m6 g  s9 n" v6 T8 H, f                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
2 e& E3 s* `& j" M 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
% b* }* i) `# K; c 或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
) k8 J; m2 |6 P4 h5 z9 W                             低危：无以上情况、<65岁者。
& Y3 o" o2 B6 F3 C       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
/ X- q' s' F+ U2 n" I6 h& T         有危险因素  华法林       华法林    华法林
$ x* g* q- I/ Q, e: s5 J                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
! q  b9 Q% [9 L  b    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
. ]7 P( O# ~; d$ z+ G   
$ Z* |$ N2 V1 U3 n: z （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
4 B+ C' q& b. G3 F 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
1 }' `8 a5 K1 j3 V; g. `+ ?          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
% S& Z7 ~% W3 Z, k; I' s/ w: R 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
; P4 M: {% i3 W6 ]   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
3 j0 M0 I! z! x; y3 I ③窦性停搏>3.0”
9 Z1 A1 Z  F3 ~5 D) B ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
2 I- b* O' {7 T- t' S9 \: J8 ` 符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
: Y' m0 k& j$ _' `/ Y8 E0 L9 u ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
% H- \* E5 H6 K9 t ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
/ Q4 ^) O, \! u# I" |; k) U                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
8 k5 e# H" l3 u' @- y 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
! J& i5 A; @8 W  `+ `, y             心脏：心衰、心绞痛。
# A) o7 g+ D4 o" K1 I             全身：乏力。
/ k7 K  H4 m% d% I                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
/ D$ }" h. x7 c) P/ r% P6 e+ d& w                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
; }% }5 Y* S4 j' b' B; x* u6 m! Y, y （3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
$ o7 x' ?& I9 m$ r1 I8 g* Y( `) Z B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
6 `4 n0 i3 k% j2 a* A5 ` SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
" ]3 r6 e1 Y0 T+ S/ D# S②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
9 O, n: p2 L  j7 H8 g             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
" @8 e" P- a- e2 l  u                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
' i! Q* r. l) D* w" d                    Ш          无症状。
! T2 Y5 L0 C9 \! b* }' o: H3 K 注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
  X$ F" G) F8 h6 X+ u5 g; o8 E 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
% t0 M: J6 F2 ^9 I% e$ Z                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
( n: y- k4 d% Z& ~ Holter：
$ K6 U/ F  l0 t* e3 o2 D 最高心率<100bpm/min变时功能不良
" O1 k: G+ H2 s 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
9 P) X: m5 I/ ~$ }+ O 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
7 i9 e$ L' a! v9 r4 L, s 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
( U  Z: V, L7 A% i          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
5 _0 r& N, w9 {- H        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
  [3 |7 i/ d: ]5 F9 T' M               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
; j3 E# u+ M! C0 }" o) q               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
$ l0 I, ], T9 J1 ^               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
2 b3 y7 w. N0 T6 ?; Q9 L               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
3 F* m1 F4 `& E1 v 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
- y3 S( w6 T; n! I. U& E& S# p 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
1 f8 w: P! i$ D, u" G                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
8 f6 D9 o, O& r3 N% c* [- E3 S 分类                         适应症
1 `# n8 T( _" m5 p) _ Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
; j; Q! k; |6 I* Z9 b                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
( D8 C. w9 c& O! v' T3 t0 ?8 `7 s 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
9 }* {+ ^! [* k; {5 j                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
. q  a! V" t+ a; s; b0 q                 类别                        适应症
: X9 l5 J* R; S( Z, f                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
& t' B% y; H( ~9 A& t8 [                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
. k8 ~& m, K% S1 c6 n$ Q1 _8 t& o
- d, B& K1 Z' f/ T 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
0 z/ {/ n" O$ K, o- W9 N+ d 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
% h6 t: F5 ~0 m- M3 n$ H) `8 |" K 严重的窦缓、
- W. t4 Z4 ]3 v! ^8 ~ 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
# q/ F" }9 I- b9 Q/ A; X 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
0 P( t" j4 x' Y% ]+ j 有效后：
5%葡萄糖 300ml
1 i% y7 F0 d7 W' W: S. x 心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
8 n* |+ V+ E  z+ ~; }# } 负性肌力作用、


; ~! h9 d7 \$ N! ~   
7 X' h1 B  B$ N6 f: D+ U胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
$ U3 ^1 N( W6 Y# p* n' ` 心源性休克、
* p2 P6 T- ~$ {( R3 W  S! h% K 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
9 p3 T( N9 x- c. ?1 X. r; C$ w4 S 胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
- S1 U7 A3 q+ e2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
( E0 S$ K/ h' Q( Z" E 1-2 h 达峰
6 q5 H- E- T/ Y  I9 J& Z) }9 K2 n 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
. A+ v# }: S6 V$ I' [ <50 次/min 应减量或停药   
: k% ?8 [. N6 D" U' \, @2 qATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
5 l5 F6 S' x% Y9 f0 a7 S 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
3 A( k' Q6 N" ? 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
% b( k& Z9 M, B异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
, S$ U9 E( ]; |# W. d 缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
利多卡因50~100mg
静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
' z3 G, E. B# P+ e# U4 H; r6 u6 g9 ] 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
/ O( c" v. ?; z4 S- C  u1 p 维持时间20分钟 语言不清
" K1 z) F' M( q; T- w- K 意识改变
! J5 T9 t8 I( J/ J. m" F 肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
7 ~' m) q; @3 G7 I) x+ P3 a 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
3 |: S( a! p8 X* ?, G5 Q 1-2 h达峰     
4 r- ?$ ^: ]$ P; ] 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
& _1 V  N* M0 S' P          总量<2.5mg      
' |  k( t3 ]. F; U4 G 异丙肾上腺素
4 c: s: n% n! \% Q, k" i    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
1 b* y2 i4 b' b2 B& N7 ~    1ug/min(10滴/min)开始静点
6 ]+ z3 G7 N2 V% o/ Y 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了