抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
" M. O" ~) q7 X. H8 U. `5 y目录
, v" r0 y4 o  k, ^( E  V1 H( H; Q一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

* b5 `* b* Z2 L, @5 T, L
5 y& C8 \8 v( C5 ^' l一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
. N- k- L9 P. k1 s0 G1 c9 OⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
0 X4 d4 F  C! E, P& q& \- |! j Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
6 c/ J: V2 Y2 j0 P! ^9 t. D: F代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
0 b8 n6 t# C1 F* u. ~1 F* y) kⅣ类:钙通道阻滞剂
# L  I4 ]! Z4 Z* C- A代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
: h. S/ q" K8 I* w# a* C
二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
/ T) e: A$ m) n2 h' V# x# K( M　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
+ }* A' n7 W. ^　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
& ?; Y0 N8 B& U4 ]2 R, T3 Z2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
+ Q  L" l4 z$ E6 v0 r( X　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
+ v3 ]6 y3 l- N　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
( z  ~! n4 K& N% ?1 S　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
# i2 z; V* {0 J2 o8 r　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
! _1 n+ W" L) @$ s- \- c. x　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
$ }: \$ `; w( {8 z7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
1 d0 `: a2 t. c2 I　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
3 P7 [! y& K- n6 P% m) h  F* Y　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
1 E" T7 S0 l! p! R8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
5 y" f. H# ]8 I3 O　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
2 h" o/ w7 A: p1 U2 L- l12、三磷酸腺苷（ATP）
* K& `" l7 g  |　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

5 E. m! s, g5 @  Q, b' u三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
  w8 `( o6 E# Q0 D5 r1、房性及房室交界区早搏
9 r% ~! E. X1 ?3 U# J4 Gβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
0 o& r, ?, X! L* y4 r, R2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
! p  v; `, M* H4 Q8 d4 H ②维持：上述房早药物。
% @) D: f0 h: O& Q3、房颤、房扑
6 \+ Z6 Z6 K2 `. i: j1 _( g①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
+ ]+ T+ y7 [" F# y% w$ x ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
0 [' S0 W5 a9 O2 i% X6 z4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
6 h6 T. B$ R# y( L3 Q/ t5、阵发性室性心动过速
①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
/ F4 l' L' |( Z" F2 ?2 \ 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
5 f6 u' a0 U4 i# I 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
5 c: B! ^* ~+ r              3：病因：可见于正常人。
6 K5 ]) s$ b2 X) g6 R% y' d- s                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
2 y5 H( |- [9 o: N                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
, ?1 F6 M& q. T6 l4 @$ q                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
2 s) a7 v# T% Z% F" X) Y              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
) l) V+ `, i% m* M* `* ?                           右室室早：V1 rS   V6 qR
9 L2 |; t% N9 p( u. A& _              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
9 l% f! Q% n) N6 Z: e                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
: W4 ~% Z( g6 [2 Z* x ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
' S6 ]+ k, M9 d- b 、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
7 v) {( ^$ }: ~! T 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
$ i: s# u. ]- N; O   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
' h( Q* s8 P/ q( K+ W9 M           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
+ j# s$ ~1 w% a7 c! L2 f           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
3 s. ]( A$ Z$ y* S: L- `; f$ J/ c2 X; v ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
. u* z0 ?5 t8 b  W. C; n              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
, c$ o- z) T% U6 e% P! P8 k7 P' a                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
7 h; m* k1 f& e, }0 P4 Y8 u4 m                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
* f1 h% ]$ D* s, R* `                        病因：不明。
; J% c& T9 Q- X. x                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
5 d' Y6 h7 d- O/ }; L4 v                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
9 Z+ B4 R8 L" k' r: p; x                                         电轴左偏或极度右偏。
" J* u4 A8 ^' C                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
" @; n8 s7 Q+ I% { 支折反或并行心律性室速：
: O) I  J" g9 k6 T2 n" \ 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
+ G* b' F! F* H                         治疗：无症状，不治疗。
* h8 i4 d$ ^. H1 o, w$ f                               有症状，心律平、胺碘酮。
6 f/ X4 W' n. @( |                               束支折返：可消融右束支根治。
4 Z4 ~( m9 b8 \  g" ~6 f    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
& O* {4 ?4 @1 }/ A9 w1 t                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
( r6 V. V# r4 X* ^. a/ [  C3 T QRS 0.12-0.14”.。
4 |/ q! v3 y1 ]; O 治疗：缺血引起的：利多卡因。
( `3 |2 a1 g3 G1 Z% J/ E. t 药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
, z$ C0 h2 I, A3 _ 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
& I# C$ L- P2 J( V2 o% v' Q' _ 药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
" n! V4 U, [% x6 r3 B& A, d 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
8 ^" C% S' {3 B. N a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
: o1 s& ]8 q* p9 O' N0 [ 神经不平衡、影响心室复极的药物。
: ^- Y% x' ?" ~' d& a( N5 s                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
5 f( q! `0 v, M' a 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
4 O) t3 P+ H  T5 h                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
( d$ |. c" B$ I4 P                                    静脉补钾、镁。
' l% Y$ u. p. k                                    持续发作者：直流电击终止。
* t3 @- E0 h6 B, S1 W+ v                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
( c) a% z. [" V% v2 W         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
+ t# [- M2 F% {9 I            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
4 C& \$ g1 w9 L: W) N: J            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
) G% a7 A; D, y/ N0 j& h8 h3 {/ n                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
- ]. E, u! L+ G. k# ]                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
$ r& r6 f; [: {# |# ]                           基础心律时QT、T或U波正常。
1 o  D- E2 M, V6 b3 Y* k                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
0 P0 p7 ]) {  w 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
, A' s6 n7 q- K& w （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
' l/ d! B' n# G: C/ Y1 O# N) \; L       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
; W, z; z; _3 r               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
' u* B# C: W) l8 F5 r, G                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
- o  N. W, p% v7 T/ E 宽QRS心律平、、胺碘酮。
7 P' J" I. D7 q% }+ f9 E ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
* o( D. C8 m: v7 L( m" f ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
" ~9 P6 G) I. [2 o7 T ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
# j7 p# g% a2 M  t7 N; T2 p! p& t 性房速。
                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
& b! c( I7 x4 |# u5 M6 g5 @6 N& w. V% j                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
7 g. e! e0 [) K; g/ H 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
4 J" d! d4 t3 @- u! d9 m0 v! ` 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
/ d! T" a. Z( A5 E$ U; r4 m 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
  c5 G* \& B! a 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
$ |6 i% a! m; H( A" K8 U3 d 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
  v4 i: ]4 N2 a 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
3 E+ T/ `/ W1 [3 k                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
# a- R4 H# u0 y# F( E  v& Q            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
) P8 X' M+ I3 H8 s4 n                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
2 }4 N$ _# r0 J: h7 q9 V                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
* Z% _! I( ^& Y8 C% r5 j           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
' o  @$ u7 Z. N  t% z             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
4 k9 a: k: {& t6 |1 Z8 X 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
; ^1 u7 i- K  _ a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
% X) B5 l, I/ ]+ N  ~4 v                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
& u; J+ m2 ~8 s+ A, Z, | a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
4 ]; O7 e& y. T8 G    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
; y' N$ @5 j3 V+ o, E0 {! o7 C      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
1 ^7 d( ]/ m" ?                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
0 k5 K3 U9 `6 h C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
' E( x$ F% w: p8 f1 t         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
8 i* t; B) b9 y" \2 r( X' d2 _               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
% N3 H" M% E- O9 ]               急性左心衰竭好转后3个月以上。
5 W- a9 O* U: j& q1 O5 H5 z! u               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
4 z3 n% t, p. K% n8 c) z6 i       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
( @/ x( ^( K0 y0 t# {) Q       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
# a9 M) n# p, w' U                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
$ R2 e3 z4 ~  n, \) n' B/ f                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
9 P# T( G: ^% S: G6 R* \- Z     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
4 G* H4 Q) P8 B3 ]: |4 V           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
0 ?3 B0 J4 M8 O+ I2 A' C: r                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
: C; |/ I2 A$ W* l1 K3 T                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
; ?6 d  Y% ~; ?' M 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
* R9 X! a8 k! ]9 b% E3 y                             低危：无以上情况、<65岁者。
# G& t+ n& [( v       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
. E  n, g  T; v$ @& l         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
4 x. d0 U7 w8 B4 O) f- ?( h' d         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
5 L$ f; ?8 o: ^# ?  L( i( K                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
# a+ `+ ?  S5 U% b2 O6 \3 m7 i                 射频消融：成功率50%。
5 y( j0 ?) F) e  ^: L    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
9 |/ M5 c9 L: b8 a1 n   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
9 v+ g; q* U! |3 F5 s, h 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
) w8 g4 \" M5 w, p# w5 i          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
' {. s( C* P* W+ M, P; R+ N) U 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
# }# q# \/ O- I# u6 ^0 x! b   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
6 R* v: M6 Y1 o8 q% P ②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
8 O% v3 G& b4 K, _* I$ u% q5 [/ N                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
/ y$ ?5 h5 K% J+ _! ?; Z                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
7 q# U( {0 J$ D  y             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
2 F- B+ j6 ^' D! C, B6 c                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
) ^% o9 S, e7 z, S7 _. X                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
# b+ F5 Z8 Z! N# R# A* a ①窦房结恢复时间：
1 S* g8 M6 B. M6 c7 R           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
# g$ _3 _, f8 [9 F9 O       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
( x/ e! M5 \+ H9 n②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
9 C8 ^; b# V& K             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
! L$ b9 L! q3 s8 O2 N; X （4）治疗：1：治疗原发病。
' e* d2 `7 M! c- R: V4 u            2：永久起搏器治疗：
' z$ ~: L# ?9 i                    类别             适应症
/ b% x( F" \0 h& |5 Y$ C9 n                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
4 Y* ?. \  P# Z, v2 T3 v% c                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
' O5 _7 q- F2 t$ E( K                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
5 f3 b% ^; u" q) d/ o 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
5 f# |5 G6 J& X) J& k! C4 b( a% p5 K 最高心率<80bpm/min严重不良
2 M9 ~& M6 R% C, ] 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
( W) G( P- A/ I+ z7 b. \& w 2：治疗：①治疗原发病。
9 Q+ v. l2 W% [& y- ^% a; f) m          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
, H& D6 j6 `! X$ C  k% ]8 H7 f       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
8 I1 ~) }5 l! m$ p' P               心室停搏>3s。
4 F. f! A6 K, P' D* |( n2 i8 ?, S               清醒时心率<40bpm/min。
7 c1 U, X5 ?, k6 a* x               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
" `  l* s8 J9 ]% m! G1 O# r+ w! x  M) z               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
' t' d7 U" N! b' ^) y3 k/ E% G 无症状的Ⅲ度。
% d1 U, W+ g6 E) A7 h                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
: ^! {) T: p0 S               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
4 o! \* O  i( b& u+ }% i/ z! H0 d 分类                         适应症
1 {& g( _2 Q8 H5 a Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
) w( P% G7 r. t2 }1 `/ @) `                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
2 t: V7 r. S: H" V; b6 `* q% V: c 能证明归因于AVB的晕厥。
5 U* c- Y. s* l5 @                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
0 o0 ^; d6 {1 r7 i8 Y                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
1 o3 B$ ~+ G. h6 P$ I' M5 G3 D0 z Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
, }# k" f; ]( T0 O& x   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
$ z: O- ?/ v% z7 w                 类别                        适应症
: X; u- x0 c8 u, e                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
/ A, G) O6 I$ Z# l1 Z内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
, b' m& j+ u" j! i) p
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
4 }2 z0 B9 M+ R 室扑、 阵发性室上速。
5 }2 m  P2 r' U0 xⅡ~Ⅲ AVB、
- C6 q3 }7 t5 L% J' u 严重的窦缓、
: e$ p# F$ q! X, P! d- F7 V 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
1 g( i+ @# R0 y! y; @8 {, c# ` 缓慢静推5-10min
+ F2 u2 u; ?# i; e1 _$ n 15min 可重复共3-次
7 }$ L8 L- \" V6 ] 有效后：
5%葡萄糖 300ml
7 |, |. a& a8 n6 t) {& f/ R, j 心律平  140mg-280mg
9 Y9 Q5 A9 S9 W6 i# s2 q" D        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
, Z4 U- h! j. S3 M8 g% Y* L 负性肌力作用、


; H* g1 J9 j" K% D& F, ]0 R   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
3 G" t( C/ J% P 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
; H9 M% r# ~/ l 严重的窦缓、
心源性休克、
+ F  `* j  `/ I8 R! v' x7 m 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
6 B9 k8 O  b3 f 缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
0 l9 k5 q  S, n! y  [1 p' V) \% p 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
# ^, l8 j. g) u8 _1 x 1：0.9%氯化钠50ml
! u- I! V9 B2 r! }1 B$ r+ ^" y 胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
4 i" o. D% `7 T1 I2 {0 w" l4 D2:  0.9%氯化钠50ml
, z( G  K; c$ X7 R; h6 k) g 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
" d. m( \, [! y. U 1-2 h 达峰
8 j3 S8 y& `' R 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
1 K* H! @1 y: p3 w) sATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
% d6 O$ L5 a, d( O! o- T 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
) ^7 p+ f. w1 o- \5 J     
. R# D$ \0 W2 j+ `异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
- t3 b1 S* d. ~ 异搏定5mg-10mg
: F9 f$ W9 @5 |( T' M' e( R$ q 缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
) a; C2 |2 J7 ^" y, B利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
0 Z5 s6 H7 Q$ b9 Q  b! G 利多卡因50~100mg
2 i  b5 `' ^; m: ?! Y 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
  j) ^* ]  @1 _ 意识改变
( ~9 Q4 K2 s! ^ 肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
( s0 }8 O" f  H+ Y2 C. m$ `西地兰   5%葡萄糖10 ml
8 ?/ t& L3 H, U( X 西地兰0.4mg
( B) D  b5 q- n; g$ M 缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
+ m9 f+ H+ G9 Z( t+ |- S( h3 y 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
5 R8 ^' e, O; W1 B          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
3 P+ z$ v9 d% c+ P 异丙肾上腺素1mg
# U4 s8 q. u- M: a- u/ v( G    1ug/min(10滴/min)开始静点
$ t) K" \! N6 k0 O: j1 b 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了