肝癌肺转移

肺是肝外转移最常见的脏器，约占所有肝外转移的55％；
其后依次是腹腔淋巴结(41％)、骨(28％)，肾上腺(11％)。
双侧肺转移机率相同，但下叶较上叶常见；其中28％的肺转移合并其他脏器转移。

肺：肺是最常见的肝外转移复发部位。Lam等[16]对1972-1995年间手术的323例肝癌患者随访表明，肺转移发生率为12.6％。他对9例肝癌患者的孤立肺部复发灶进行了手术切除，术后进行辅助化疔，患者平均存活时间为40个月，术后5年生存率达到67％。Lo等[4]报道，对12例患者肺或腹腔存在的孤立复发灶进行了手术切除治疗，其平均存活时间为20个月，6例患者无瘤生存超过了1年。这些报道取得的疗效无疑是令人鼓舞的。但手术治疗的前提是：首先，肺复发灶孤立，局限，能够进行根治性切除；其次，必须仔细排除其他部位复发灶的存在。符合这样条件的患者是很少的，但即使这些少数的患者从手术治疗中受益，获得长期高质量生活的机会，手术治疗的价值也得到了体现。

近年来的研究表明，对于肝外复发的肝癌患者进行有选择的外科治疗是有益的。Arii等[13]对8例肺部、脊柱、腹腔淋巴结等存在孤立复发的肝癌患者进行了手术治疗，术后l、3，5年生存率分别为100％、50％，37.5％。另外，对于肾上腺和腹腔的孤立复发灶，也有报道称，手术切除治疗延长了患者生存时间[8,14]。因此，即使肝癌切除术后存在肝外复发，如果能够彻底切除复发灶，仍以手术治疗为首选。

肺转移瘤早期呼吸道症状较轻或无。常在胸部常规X线检查时，或在根治性手术或放疗后6个月到3年间复发时被发现。就是说症状随转移部位的不同而不同，如果转移发生在肺间质，为孤立性结节时，常无临床症状；如果转移灶位于支气管内膜，患者可出现呼吸道症状。临床出现胸痛常见于同时有肋骨转移者；少数病例的支气管粘膜受侵犯可出现小量咯血，但绒膜癌肺转移可发生大咯血。当转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现与原发性支气管肺癌相同的症状，如咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等。症状出现较早时，提示转移灶累及支气管。如果同时伴有纵隔转移，患者可表现为音哑、上腔静脉综合征、膈麻痹及食道或气管压迫症状，偶有肿瘤引起急性肺栓塞，表现为进行性呼吸困难。
    二、原发性肝癌肺转移的原因
　　(1)肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路;
　　(2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞;
　　(3)肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞和床;
　　(4)肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。
    三、原发性肝癌肺转移的症状
    肝癌肺内转移的临床表现有咳嗽、咯血、气急、胸痛、发热等。也可产生以下肿瘤压迫症状：　　
    (1)当肿瘤侵及颈部交感神经时，可表现眼球内陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄等。　　
    (2)若癌组织侵入或压迫喉返神经时，可有声带麻痹，造成音哑。　　
    (3)若癌组织侵入上腔静脉或其内有血栓形成时，则可出现上腔静脉综合征，如颜面水肿、发紫、颈、上胸部、上臂以及上半身有静脉扩张等。　　
    (4)若奇静脉受到癌瘤侵及，则可表现为患侧胸壁静脉曲张及软组织水肿。　　
    (5)若癌瘤压迫或侵犯膈神经时，可造成膈肌麻痹。　　
    (6)若纵隔淋巴结肿大，或癌瘤侵入纵隔及食管时可出现吞咽困难。此时采用断层照片食管钡餐、食管镜检查可以确诊，有别于食管癌。
    四、原发性肝癌肺转移的诊断
    肝癌发生肺部转移已属病程晚期，但近年来随着外科手术及化疗技术的进展，以及介入放射学治疗方法的应用，许多病例取得了良好的疗效，因而对肝癌患者的肺部情况进行及时和精确的诊断，可对临床治疗提供更大的帮助。
　 （一）肝癌肺转移的X线表现：
　　病灶
　　肺转移癌X线特点
　　大小
　　一般小于2cm
　　同时发生的转移病灶，其大小可以相似
　　异时发生多次转移病灶，肺内病灶大小不一，随着时间推移，病灶由小变大
　　形状
　　多为圆形或类圆形，无分叶或毛刺，密度较淡，多呈质地均匀的棉花团状，边界清晰。亦可呈大小一致的粟粒样或结节样病灶扩张性生长的呈规则的圆形或椭圆形浸润性或破坏性生长的外形不规则，类似炎症
　　位置
　　分布在两侧肺部，肺尖部稀少，肺底部多而密
   （二）原发性肝癌肺转移的诊断要点
　　1.由于肝癌的肺转移没有侧别倾向,所以一般双肺会同时发生转移。
　　2.瘤栓引起的肺转移瘤 X线表现为一个边界清楚的球形高密度结节,其瘤灶不向周围基质浸润。这点有助于与原发性肺癌相鉴别。
　　3.大约 5% 的肺转移出现空洞。
　　4.近年来认为 CT 检查肺转移灶较 X 线敏感,且对心脏后位的转移灶易于暴露,不受心脏影响。所以目前 CT 仍是检查肝癌等肺转移的标准。
    五、原发性肝癌肺转移的治疗
    肝癌肺转移确认后应根据患者的具体情况来确定肝癌肺转移的具体治疗方式，对原发性肝癌肺转移者，如肝癌原发灶已控制，只有单个肺转移灶，可考虑切除，或局部放射治疗。原发性肝癌肺转移如系多个转移灶，或弥漫两肺者，可考虑放射治疗(全肺野照射)，或化学治疗、生物治疗。如原发性肝癌肺转移肝癌原发灶未治疗，或治疗未见控制，转移灶为单个，或较为局限，亦可考虑放疗。如原发性肝癌肺转移全肺弥漫转移者，则可采用生物治疗或化学治疗、中医药治疗。

肝癌肺转移，在很多患者是发展很缓慢的，一年甚至2年几乎没有症状的患者并不少见。所以病灶很小，其实随诊是不错选择之一。所谓的积极治疗是否真的延长了患者的生存期？其实我一直很怀疑。但是在适当的时候选择适当的治疗还是可以尝试的。
如果病灶少，1-3个，放射粒子植入和射频都是可行的。
灌注化疗对于肝癌肺转移的效果也许是负面的，当然个别人也许是有效，但是总体而言，我个人的感觉是弊大于利，所以我很理解为什么一般肿瘤科的医生不建议肝癌肺转移的患者做全身化疗。
当然病灶少患者一般情况好的时候，也可以尝试化疗，但是不要寄太大期望。
如果肺部肿瘤爆发，满肺病灶，或者同时肝的病灶也未能良好控制的时候，我的观点：对症处理，临终关怀是最理性的做法。
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肺转移瘤早期呼吸道症状较轻或无。常在胸部常规X线检查时，或在根治性手术或放疗后6个月到3年间复发时被发现。就是说症状随转移部位的不同而不同，如果转移发生在肺间质，为孤立性结节时，常无临床症状；如果转移灶位于支气管内膜，患者可出现呼吸道症状。临床出现胸痛常见于同时有肋骨转移者；少数病例的支气管粘膜受侵犯可出现小量咯血，但绒膜癌肺转移可发生大咯血。当转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现与原发性支气管肺癌相同的症状，如咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等。症状出现较早时，提示转移灶累及支气管。如果同时伴有纵隔转移，患者可表现为音哑、上腔静脉综合征、膈麻痹及食道或气管压迫症状，偶有肿瘤引起急性肺栓塞，表现为进行性呼吸困难。
    二、原发性肝癌肺转移的原因
　　(1)肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路;
　　(2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞;
　　(3)肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞和床;
　　(4)肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。
    三、原发性肝癌肺转移的症状
    肝癌肺内转移的临床表现有咳嗽、咯血、气急、胸痛、发热等。也可产生以下肿瘤压迫症状：　　
    (1)当肿瘤侵及颈部交感神经时，可表现眼球内陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄等。　　
    (2)若癌组织侵入或压迫喉返神经时，可有声带麻痹，造成音哑。　　
    (3)若癌组织侵入上腔静脉或其内有血栓形成时，则可出现上腔静脉综合征，如颜面水肿、发紫、颈、上胸部、上臂以及上半身有静脉扩张等。　　
    (4)若奇静脉受到癌瘤侵及，则可表现为患侧胸壁静脉曲张及软组织水肿。　　
    (5)若癌瘤压迫或侵犯膈神经时，可造成膈肌麻痹。　　
    (6)若纵隔淋巴结肿大，或癌瘤侵入纵隔及食管时可出现吞咽困难。此时采用断层照片食管钡餐、食管镜检查可以确诊，有别于食管癌。
    四、原发性肝癌肺转移的诊断
    肝癌发生肺部转移已属病程晚期，但近年来随着外科手术及化疗技术的进展，以及介入放射学治疗方法的应用，许多病例取得了良好的疗效，因而对肝癌患者的肺部情况进行及时和精确的诊断，可对临床治疗提供更大的帮助。

1978年，小肝癌切除3年后转移肺部一个1Cm的小病灶，再切除后无瘤生存30年以上。
(汤钊猷院士《消灭与改造并举》93页的故事。)

5.4 转移灶的治疗

肝癌病人接受索拉非尼治疗的过程中，如肝内病灶控制稳定，可考虑对其他肝外转移灶联合适当的局部治疗，如肺部孤立转移灶的姑息性切除或消融治疗，淋巴结转移、骨转移灶的姑息性放疗等。

2014广东专家共识

射频消融是近年盛行的原发和转移性肺癌有效治疗新技术。该方法疗效确切（有潜力达到类似外科切除效果）、创伤轻微、恢复快捷、生活质量高、可反复多次进行，具有极其光明的临床应用前景。
   
与肝癌射频消融原理一样，肺癌射频消融也是通过高热原理，使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而彻底失去活性和转移潜能。目前肺癌射频消融所使用的电极针有多种类型，较常用者主要为“圣诞树样”或“伞状”电极，又以后者更符合肿瘤形态学特征、更为安全可控。上海仁济医院肿瘤介入科翟博

一、肺癌射频消融适应证
尚无统一标准。仁济医院暂行标准包括：
1、因心脏等重要器官功能不全, 不能耐受手术者；或脏器功能正常而拒绝手术的中晚期原发或转移性肺癌
2、单个肿瘤直径尚无统一标准，原则上不>5公分。否则可能需要分次进行。
3、一次性消融的肿瘤数目尚无统一标准，可根据患者全身及肺部状况以及肿瘤大小而定，2公分以内者一次性消融数量最好控制在6枚以内，伴有较大肺癌者数目酌减。
4、原发性肺部肿瘤放、化疗不明显，可选择射频消融；
5、为了防止放疗或化疗不敏感者肿瘤发生转移，对于符合条件的原发性肺癌患者建议先行射频消融消灭可见肿瘤，然后再配合放、化疗，以免失去治愈机会。
6、转移性肺癌可根据原发肿瘤部位及生物学性状决定是否射频消融联合放化疗
7、肝脏肿瘤对现有化疗药物欠敏感，因此对于肝癌肺转移者建议直接射频消融或联合放疗
8、肝移植后肺转移

二、 禁忌证
1、重要脏器功能严重衰竭者( 心、脏、肺及肾脏) ;
2、肺门病变伴有较大空洞者
3、中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者
4、肺癌转移到颈、胸椎, 椎体破坏严重、有截瘫危险者
5、肺部弥漫性转移病灶或双肺广泛转移瘤
6、肺以外其他重要脏器广泛转移

三、并发症
   
肺癌射频消融治疗并发症并不高，患者术后会有诸如“射频后类感冒样综合征（发热、纳差、乏力等）”，咳嗽、穿刺部位疼痛等反应，这是正常症状，一般一周左右即可消失，个别患者恢复时间相对较长。需特殊处理的较严重并发症一般在3-5%左右，不排除极端情况下甚至危及患者生命。主要包括：
1、气胸: 多为电极针穿刺所致, 高龄、肺气肿者更易发生, 可发生在术中或术后。少量气体可不予处置而自行吸收,
有明显呼吸困难等症状的较严重气胸可通过胸穿抽气或胸腔闭式引流解除。
2、胸腔积液:
多与胸膜受刺激有关。少至中等量胸腔积液多可自行吸收，无明显症状。如积液严重，发生呼吸困难等症状者可通过胸腔穿刺引流解除。少数患者也可能发生血胸，这与穿刺针道出血有关，一般保守治疗即可控制，极少数需通过胸腔镜或栓塞治疗止血，无效者可能需开胸手术止血。
3、咯血: 多发生在中心型肺癌患者,
该型肿块常包裹或与支气管及大血管相黏连，穿刺时有可能损伤血管而发生咯血，一般保守治疗即可控制，极少数需通过内镜或栓塞治疗止血，无效者可能需开胸手术
4、心包积液：热刺激心包有可能发生心包积液，如症状明显应尽早心包穿刺等处理。
5、肺部感染：如患者长期存在慢性阻塞性肺病，消融后可能发生肺部感染或消融灶感染，可在术前预防性应用抗生素或术后给予抗感染治疗。

四、疗效评价：
    国内外目前尚无标准疗效评估方式，不少学者仅评估肿瘤缩小率，这是不够科学的。应以肿瘤射频后完全坏死率、复发率及生存率作为疗效评估指标。
    Marcallo 等通过射频消融治疗54例64 个肺肿瘤，其中40 例原发性非小细胞肺癌和24 例肺转移瘤, 平均直径为2.4 cm。CT 随访结果显示总治疗有效率为61.9%, 其中肺转移瘤的治疗有效率为70.8%, 直径小于3 cm 的肿瘤治疗有效率为69.7%。平均存活时间为17.3 个月, 平均无瘤期为12.9 个月。
赵恒军等报道射频消融治疗肺癌60 例, 治疗后肿块缩小者55 例( 占91.7%) , 术后发生骨转移者1 例, 原位复发者2 例,
肺内转移者2 例。周围型肺癌的有效率为97.9%( 47/48) , 中心型肺癌的有效率为33.3%( 4/12) 。
赵健等报道了射频消融联合放化疗治疗组42 例, 常规放化疗治疗组38 例。结果显示: 综合组和常规组的KPS 改善率分别为25.87%和10.52%, 稳定率分别为42.86%和36.84%,
恶化率分别为28.57%和58.63%; 综合组KPS 评分优于常规组。原发灶局部复发率综合组( 28.57%) 显著低于常规组( 50.00% ) ;
中位生存期综合组16 个月, 常规组14 个月; 1、2、3年生存率综合组( 63.53%、31.99%、21.33%) 稍高于常规组( 53.50%、29.13%、16.18%) 。

    我院两年来治疗肺部原发和转移性肿瘤30余例，总体肿瘤完全坏死率约94%，小于3公分者达到98%，疗效相当满意。但目前还没有生存期报告。

总结：
   
射频消融治疗肺癌疗效确切、安全性高、恢复快捷。与外科切除相比，损伤更轻微，部位良好和大小合适者效果与外科切除无明显差异，而且可以一次性消灭多枚。与胸腔镜下肺肿瘤切除相比，应用范围更广。与放射治疗相比，治疗时间短，无放疗后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并发症，费用仅为放疗的一半左右。因此，射频消融无疑是肺部肿瘤可以首选的治愈性方法之一，与外科切除、放疗、化疗等方法合理搭配应用将极大提高肿瘤控制率,
改善生活质量, 延长患者生存期。
分享到 发表于：2012-04-01


上海仁济医院  肿瘤介入科--翟博   主任医师 教授  

五、影响RFA治疗肺癌的因素

    RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小及位置等关系密切。

    1. 大小：直径＜5 cm，尤其是＜3 cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，效果最佳。对于直径＞5 cm的病灶，需采用多针穿刺多层面治疗（适形RFA），使凝固坏死区域相互叠加，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。

    2. 位置：周围型（距离肺门＞2 cm）肺癌疗效比中心型肺癌好，主要原因是中心型肺癌肿块位于肺门大血管，血流速度较快，带走大量热量，造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肺癌肿块较大，射频时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到操作安全的原因，射频针刺入深度不够而导致消融不彻底，因此需要配合放疗。

    肺转移瘤多为病灶大小不一的多个转移瘤，因此只能选择其中较适合的病灶进行RFA治疗。RFA治疗仅能作为一种减瘤手术，还需要配合全身治疗。一般来说一侧肺病灶总数＜3个并且总直径＜10 cm效果较好，结直肠癌的肺转移瘤治疗效果更好。

    3. RFA治疗范围：从临床治疗的角度，肿瘤凝固性坏死灶越多越大越好，因此RFA治疗范围最好超过肿瘤边缘0.5～1 cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分（根治性RFA），使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发。

    4. 射频电极：以前使用的是单电极射频针，组织坏死区直径仅为1.6 cm左右，主要用于神经系统疾病和心脏传导通路异常的治疗。由于电极针小，远远不能满足肿瘤的RFA。目前应用最多的是锚状电极和水冷却电极，能产生大约5 cm的凝固性坏死灶，极大地提高了射频释放的能量。目前应用较多的是锚状电极，是将弹性良好的多个细针状电极置于14～19号穿刺针鞘内制成同轴共壳电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳，展开排成锚状阵列，从而扩大了消融范围；锚状电极针完全释放直径达3.5 cm，使热凝固坏死的范围明显扩大，能产生3～5 cm的坏死区，5～6 cm的损伤区。传统电极周围组织易发生炭化，导致阻抗增加，减少了能量向周围的传导。然而冷循环电极采用14～18号电极，中空双腔设计，采用内冷却，通过电动压力泵循环冷却水至针尖，降低针尖温度，防止针尖附近组织干燥和炭化从而降低阻抗，这样产生了更大、更有效的凝固坏死灶。考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择锚状射频针以便出针后固定肿瘤，减少射频针对肺的副损伤和操作者的辐射。

    5. 综合治疗：不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗是同步化放疗。由于存在放射不敏感或放射抗拒的肿瘤细胞，放疗往往不能完全杀灭局部肿瘤细胞，而RFA治疗是利用高温毁损局部乏氧肿瘤细胞，因此RFA和放疗联合可明显提高局部控制率。对存在纵隔和远处转移的患者需要全身治疗，包括化疗和靶向治疗。

医学科普      胸腔镜肺癌射频消融术
全网发布：2012-07-06 19:09 发表者：王群 5870人已访问
   射频消融的工作原理:
  1、射频是一种中、高频电磁波

  2、其生物学效应分为非热效应和热效应，临床治疗肿瘤为其热效应

  3、 射频消融相关的主要元素

   1) 通过病人形成的电流回路 (单针/双针)
   2) 针周围组织中的热量产生
   3) 从热量产生区向外传导
   4) 凝固性坏死的产生
  4、高温导致的组织坏死
  射频治疗肺部恶性肿瘤的状况（国外）：
  1、1990年Hiratsuka－J首次报道利用单极射频针治疗肺转移肿瘤
  2、2000年Dupuy等报导3例经皮射频消融治疗肺部恶性肿瘤病例，揭开序幕——Dupuy DE, AJR 2000
  3、 Lencioni
用RFA治疗106例（NSCLC、肺部转移性肿瘤）的186个病灶，CT随访3个月，93％的病灶无进展。NSCLC患者1年生存率69％，2年生存率49％；结肠癌肺转移者，1年生存率88％，2年生存率72％
— SOCIETY OF INTERVENTIONAL RADIOLOGY 2005
   射频消融治疗肺部肿瘤的应用范围
  1、失去手术机会的中晚期肺癌
  2、拒绝手术者
  3、综合治疗后复发者
  4、肺部转移性肿瘤
  5、恶性胸腔积液
  6、气管、支气管腔内肿瘤

   我科情况
  
2005年10月，我科引入RITA射频肿瘤消融治疗系统，开始主要用于剖胸探查后发现丧失手术切除机会的病例。11月起我们开始探索在胸腔镜下应用射频消融治疗肺恶性肿瘤。主要应用于：
  ①胸腔镜探查发现肿瘤异叶肺内播散或胸膜腔种植播散，而单纯肿块切除困难者；
  ②恶性胸腔积液的病例，行胸腔镜探查、胸膜活检和射频治疗；
  ③肺部多发转移性肿瘤；
  ④影像学检查提示晚期病变但无明确病理证实，胸腔镜活检后行射频治疗；
  ⑤无法耐受手术治疗的肺癌病例（如肺功能差等）在胸腔镜下射频治疗。
  我们认为在胸腔镜下应用射频消融治疗失去手术治疗机会的肺部肿瘤具有以下特点：
  ①对于术前未确诊的无手术切除机会的晚期病例，可经胸腔镜获取病理诊断，同时进行射频治疗；
  
②经胸腔镜探查发现失去进一步手术治疗机会的病例（如病理证实胸膜种植）提供一种新的治疗方法，探查同时即给予射频消融，时间短，避免术后局部病灶的放疗，节省治疗费用；
  ③治疗过程直观，定位确切，可以避免CT引导治疗时经常存在的呼吸运动和穿刺针伪影等的影响，治疗效果良好；
  ④减少了经皮穿刺射频消融治疗的一些常见并发症；
  ⑤治疗过程在全身麻醉下进行，可避免经皮穿刺治疗过程中患者体位不适、配合欠佳、感觉发热、胸痛等不适。
  我们认为，胸腔镜下射频消融治疗失去手术机会的肺恶性肿瘤短期疗效显著，安全可行，特点明显，但必须强调,肺癌是一种全身性疾病,RFA
仅是局部治疗手段之一,有其特定应用范围，应该结合手术、放疗、化疗和生物治疗等方法进行肺癌的多学科综合治疗。
分享到 发表于：2009-05-05
复旦大学附属中山医院胸外科王群