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本帖最后由 keenman 于 2016-7-26 16:10 编辑
NSCLC脑转移瘤的治疗
老马 希望树
NSCLC脑转移瘤的治疗 肺癌是最常见的脑转移来源,约占脑转移瘤的 50%。NSCLC患者10%在就诊时发现脑转移,20-40%在治疗中脑转移,70%的脑转移为多发病灶,9-14%是无症状脑转移。80% 的脑转移发生在大脑半球,大脑皮髓质交界处分支血管较窄,所以转移瘤好发于此处,15% 发生在小脑,5% 发生在脑干。
脑转移临床表现
(1)头痛:此为最常见的症状,性质多较剧烈,常在清晨发作,有时在睡眠中被痛醒,但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
(2)呕吐:由于颅内压力的增高,出现呕吐,呕吐多在头痛之后出现,呈喷射状。
(3)视力障碍:颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅,导致淤血水肿,损伤眼底视网膜上的视觉细胞,致视力下降。
(4)精神异常:位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动,引起兴奋、躁动、优郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
(5)单侧肢体感觉异常或无力:位于脑半球中部的顶叶,专管感觉,该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。
(6)幻嗅:颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅,即可闻到一种并不存在的气味,如烧焦饭或焦橡胶等气味。
(7)偏瘫或踉跄步态:小脑部病变更具特异性,即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后,出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。
(8)耳鸣、耳聋:此种多在打电话时发觉,即一耳能听到,另一耳则听不到。该表现多是听神经瘤的先兆。
脑转移诊断方法 最佳诊断方法是增强核磁共振(MRI),当患者不宜MRI检查时(装有心脏起博器等),可用增强CT检查,CT对脑转移的分辨率低于MRI。患者应每 2-3 月复查 MRI,1 年后根据临床情况决定。单纯行手术或立体定向放疗的患者应每 2月随访 1 次。
脑转移的预后评估 脑转移患者的预后一般都很差,最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会(RTOG)根据递归分割分析(RPA)作出的分类,见表1。
表1 脑转移的预后评估(RPA分级)(不分肿瘤类型)
| I级 | II级 | III级 | 年龄(岁) | <65 | ≥65 | ≥65 | 卡氏评分* | ≥70 | ≥70 | <70 | 原发肿瘤 | 控制 | 不可控 | 不可控 | 脑外转移 | 无 | 有 | 有 | 患者所占比例 | 20% | 65% | 15% | 中位生存期 | 7.1月 | 4.2月 | 2.3月 |
*卡氏评分( KPS) 70分:生活可自理,但不能维持正常生活或工作; 80分:勉强进行正常活动,有一些症状或体征; 90分:能进行正常活动,有轻微症状和体征; 100分:正常,无症状和体征。 Sperduto等根据 RTOG 脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子,另用 3 个指数,制订出修订版的预后评估量表(GradedPrognostic Assessment,GPA),见表2。 表2 NSCLC脑转移的预后评估(GPA评分) | GPA评分 | GPA分值 | 中位生存期 | 病例数 | 0 | 0.5 | 1.0 | 年龄(岁) | >60 | 50-59 | <50 | 0-1.0 | 3.0个月 | 254(14%) | 卡氏评分 | <70 | 70-80 | 90-100 | 1.5-2.0 | 5.5个月 | 705(38%) | 脑转移数 | >3 | 2-3 | 1 | 2.5-3.0 | 9.4个月 | 713(40%) | 脑外转移 | 有 | 有或无 | 无 | 3.5-4.0 | 14.8个月 | 161(10%) |
脑转移的治疗方法 手术、全脑放(WBRT)、立体定向放疗(SRS)、靶向药、化疗、对症治疗(激素、甘露醇)等,适应症见表3。 表3 NSCLC脑转移的治疗方法 治疗方法 | 适应症 | 手术 | 单发,可切除部位,卡氏评分≥70。 术后行 WBRT 明显减少了局部复发率(18% 比 70%)及神经相关死亡率(14% 比 44%),两组总生存期无显著性差异。
如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。 | WBRT | >4个脑转移病灶,卡氏评分≥70。标准方案为30 Gy/10f。
先前接受 WBRT 的复发患者不应再接受 WBRT,因为容易出现放射性脑坏死。 | SRS | 1-4个脑转移病灶,肿瘤最大直径<3cm,卡氏评分≥70。 SRS 后行 WBRT 降低了1年局部复发率(47%比76%),但是并没有延长中位生存期(7.5 个月比 8个月)。
先前接受 SRS 的患者如果有效时间持续 6 月以上,如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死,可考虑再次行 SRS。 之前未接受WBRT 的多发复发患者,可行WBRT。 | 靶向药 | 有可治疗基因突变(EGFR、ALK和ROS1等)。 | 化疗 | 无脑转症状,卡氏评分≥70。联合贝伐单抗可增效。
替莫唑胺(TMZ)对NSCLC脑转移无效。 | 对症治疗 | 颅内压升高,不能耐受其它治疗方法的患者。 |
立体定向放疗(SRS)设备 直线加速器类:诺力刀(NovalisKnife)、射波刀(CyberKnife)、速锋刀(EDGE)、Versa HD;钴-60:伽马刀(GammaKnife);强子类:质子刀、重离子刀等。目前无大样本、多中心的临床数据显示哪一种治疗NSCLC脑转移更有优势。
参考文献
2015年NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南.
2016年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南.
朱虹,等. 脑转移瘤放射治疗的预后因素分析及预后模型的建立.中国癌症杂志.2014.
刘宇,等. 非小细胞肺癌脑转移放射治疗预后因素分析. 中华肿瘤防治杂志.2014.
汪斌超等.非小细胞肺癌有症状多发脑转移的治疗策略探讨.循证医学.2009.
赵路军.局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗时机的把握. 天津市抗癌协会肺癌专业委员会2011年学术年会论文集.
卢铀.晚期非小细胞肺癌放疗的时机选择与风险规避.CSCO 2014.
Paul W. Sperduto.Summary Report on theGraded Prognostic Assessment: An Accurate and Facile Diagnosis-Specific Tool toEstimate Survival for Patients With Brain Metastases.JCO.2011.
Benjamin Besse,et al.Final overall survival(OS) results of a noncomparative phase II study of bevacizumab (B) plusfirst-line chemotherapy or second-line erlotinib (E) in nonsquamous NSCLC(ns-NSCLC) patients with asymptomatic untreated brain metastases (BM) (BRAIN).ASCO2013.
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