4.副作用处理
( n5 P0 G# w. I4 C$ |. l. _* x3 |+ O# L1 G: Y* n! P
4.1 腹泻
( F& q, i( e8 { g& j
5 U8 f& a2 r# o0 ^7 e& D" A! e腹泻症状较轻时,可给予蒙脱石散剂(思密达)、洛哌丁胺(易蒙停),同时对症治疗,用口服补液盐(ORS)预防和纠正脱水、补充电解质,口服维生素。" x$ c1 L' z+ c: W7 f& a( D& u
5 [4 y) r, W m( j注:易蒙停的使用, ]) O3 o. ~0 u' L7 E1 Y; M* L
( @; L' A @5 x
易蒙停4mg,随后2mg/4h,至腹泻停止12h停药;若24h后腹泻未停止,易蒙停增量至2mg/2h,酌情加用口服喹诺酮类抗生素(如氟哌酸);若48h后腹泻仍未停止,应用奥曲肽,100~150μg SCq8h,用药至腹泻停止24h。不推荐预防性应用易蒙停来预防腹泻。$ U& [( P W& d
- N8 X6 T) g. o% l若腹泻严重,或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时,应禁食,立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡,静脉滴注多种维生素,有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素,以减轻中毒症状。
+ E! g [4 Z' v4 K* p! n: S8 ~: x' j9 ~, r* C$ `/ K
避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料,如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等;推荐藕粉、米粉、稀饭、小米粥、不加油的面汤等流质,热苹果泥。3 |4 ` S j9 F
, O3 T$ E* X2 Y) J b
注意腹部的保暖,可用暖水袋热敷腹部。清洁臀部和肛周,避免感染。% g/ v: m" G" `$ Q3 u9 T! n
) a8 e0 {5 w9 o* K1 K5 n
也可以同时服用微生态制剂:培菲康、整肠生等。
8 h+ h5 T% H n4 N, s! P( g) N1 G9 o0 ?
4.2 恶心呕吐
: p6 d, l4 \: m* b# x
: n# R, D, D9 f! _) i进清淡易消化食物,少量多餐,少吃甜食和易产气的食物,按医嘱予胃复安类药物口服。$ @2 y+ y3 O0 c" h: J2 n
8 C: a9 ]* t' a: i8 |
4.3 便秘: Q; h4 y% w# }0 I
1 J2 v" V6 }8 m& {! s' R3 `
火龙果、车前子草纤维素、杜秘克等。$ t6 a& [5 v2 z
* j" l9 x5 B1 ]4.4 口腔炎
4 x) i" K/ R2 Y( U: G. X# @+ g+ w/ ^0 G
保持口腔清洁,早、晚用软毛刷刷牙,餐后用漱口水;口服VC+VB2,避免进刺激性食物,必要时予复达欣、甲硝唑抗炎治疗。口腔局部可用VC+VB2+蜂蜜涂抹。也可以用溃疡散。
. N; v) N& h3 L
* j; d- J2 e. M) Q9 A4.5 消化道出血
8 p- M$ F8 y3 D1 b3 ` J$ o
& |7 s0 V1 `$ e如出现消化道出血,大便潜血(++)以上、呕血,或鲜血便,应加强观察。判断上消化道出血者应禁食,并给予止酸、保护胃粘膜、止血(止血环酸、立止血等),必要时可以使用奥曲肽等;对于下消化道出血者,应积极给予止血、支持对症治疗,出血无法控制者,必要时需外科处理。
/ k9 D" A% P# c. M* V" a( c+ i7 C; [
4.6 鼻衄0 H9 r6 [& a$ h
$ u6 G$ A' P# v5 I3 L
安络血(肾上腺色腙片)、抗血纤溶芳酸(PAMBA)、止血敏、氨基已酸(EACE)、凝血酶、立止血、VC、VK等。
1 }' _* j: i! I6 m. L9 V M( u T {! v9 Z- B$ f& P% x& x4 i$ E# V1 r
4.7 转氨酶升高
1 ?. I. X \' [9 q* o; K
/ b& O% X' P! s水飞蓟素(德国产的利加隆)和水飞蓟宾(天津天力士产的水林佳)。+ b, U0 o# ^- z: N
: [& x/ k; n$ i; \. B a
4.8 心脏毒性
2 y4 ^9 S! Q" F0 z- @" s" x% Y& F, p; |" V' R2 c9 y
XL184会引起心脏毒性,主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、LVEF下降以及心肌酶的变化,甚至导致致命性的心衰。可以通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。可服用心脏保护剂预防,比如辅酶Q10。
: q' }8 h& I4 d% W O3 A# v# A* r% Z& o" @" V
辅酶Q10,Ubiquinone(普通型)和Ubiquinol(还原型)。辅酶Q10的建议用量:一般人的健康保健剂量,每天30-60毫克;心血管疾病的高危人群,包括高血压患者,每天60-120毫克;已患有心衰竭或缺血(氧)性心脏病的患者,每天可提高至200-400毫克,每天服用60毫克以上时,可分2-3次服用。
8 ?; b+ R% d! O: y/ k. R' t' ~- h+ T
4.9手足综合症
/ l- x- K7 e' S U7 ?- _! B: o" I- A3 p. M# S$ x( h- d
手足综合症(HFS):是手掌-足底感觉迟钝或肢端红斑,是一种皮肤毒性,发生时受压或受力区域表现更为明显。HFS的特征表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感,皮肤肿胀,或红斑,脱屑、皲裂、硬结样水泡及严重的疼痛等。
% `& L$ t4 V( J2 d& v$ O Z- b
4 |+ O; I; i( n+ Z采取一些必要的对症支持治疗,包括:加强皮肤护理,保持皮肤清洁,避免继发感染;避免压力或摩擦;使用润肤霜或润滑剂,局部使用含尿素和皮质类固醇成分的乳液或润滑剂;必要时局部使用抗真菌或抗生素治疗。- V% T8 y! F3 v1 g! R
( v7 P; Z) L: {! R/ H E, z0 w0 k
4.10高血压
7 X8 l& H" n' A0 m) S: P; p1 K! g7 s k3 [. _, a i4 E8 F) e
4.10.1高血压分期
5 F3 m- `1 }' Y, v6 Z& j
6 S0 v0 h& T) G/ d. s(1)高血压前期:(120-139/80—89mmHg,或收缩压为120-139mmHg)
% x: O$ l' [' l# Y8 Y
1 P4 i9 I0 `% i- t无使用降压药的指征,仅监测血压;
8 m1 Y- A7 Q- P# V
- G& r+ @. P4 }( E(2)1级高血压:(140-159/90—99mmHg,或收缩压为140-159mmHg)
1 r8 i, Q3 _* c' A' M+ @. ]- `
% }3 j* u0 R; m1 g/ K C: P药物降压同时监测血压;多数使用噻嗪类利尿剂,也可考虑使用ACEI、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂;
M) \7 v' n) [' N; x/ {
. [/ f7 R$ V8 P8 u(3)2级高血压:(160-179/100-109mmHg,或收缩压≥160-179mmHg)" f. Z4 \+ c, P; [ n% ~" V
1 v! Q# ~) H _' S* i9 ? s
联合使用2种药物(通常是噻嗪类利尿剂与ACE抑制剂或β受体阻断剂或钙通道阻滞剂);监测血压;% n! U+ {" }* [* p1 M3 @
. Y" w6 b7 H+ E1 D(4)3级高血压:(≥180/110mmHg,或收缩压≥180mmHg) `$ F) J) c& N+ Z/ e/ h$ ~( Y
! v% J, @$ Y2 C$ ?
联合使用2种药物(通常是噻嗪类利尿剂与ACE抑制剂或β受体阻断剂或钙通道阻滞剂);严密监测血压;评估其他危险因素(如靶器官损害、糖尿病以及伴有的其他临床症状),采取相应措施;
2 G ?/ y/ p. z- X/ ?& u8 H1 X
8 [) p% p' a/ m% s( f5 j出现3级以上高血压,应终止XL184用药。
! B* U3 ?( K# C! F$ v& g. ^4 S. |: y
4.10.2 降压药使用原则
( |1 T% P7 I3 I, H$ ?' N a( Q9 S1 V2 S% u" l' \8 ^ n
现在联合用药的组合多采用ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药;钙通道阻滞剂与β-阻滞剂;ACE-I与钙通道阻滞剂;利尿药与β-阻滞剂;α-阻滞剂与β阻滞剂。4 V7 z/ N- }1 M, ]* ?
& K( u, v2 L9 p5 K: I% u(1)利尿剂
1 Q# w6 |7 l0 t2 H# h' b
+ q( T3 c1 r4 G. z; N8 L" c利尿剂主要用于轻中度高血压,尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用,糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg,每日1-2次;吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5mg,每日1次。呋噻米(Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
6 l. @/ `% `2 h) \" k% ^
" O2 T! K) D! Y7 M. ?& q(2) β-阻滞剂 . U" E9 t8 P+ A
& r' }4 m, n( Q& zβ阻滞剂主要用于轻中度高血压,尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol)50mg,每日1-2次;阿替洛尔(Atenolol)25mg,每日1-2次;比索洛尔(Bisoprolol) 2.5-5mg,每日1次;倍他洛尔(Betaxolol)5-10mg,每日1次。β-阻滞剂可用于心衰,但用法与降压完全不同,应加注意。+ S9 U3 E: P8 q2 V
* p" g( K7 r' @8 A r6 ?1 G- L- x
(3) 钙拮抗剂
' a) E9 t4 m0 g* S/ ?/ u8 {, ^! W4 F2 P" Y7 @ s) G B0 a
钙拮抗剂可用于各种程度高血压,尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂,例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg,每日1次;硝苯地平(Nifedipine)控释片30mg,每日1次;氨氯地平(Amlodipine)5-10mg,每日1次;拉西地平(Lacidipine)4-6mg,每日1次;维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg,每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg,每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
c4 f ?* t8 s5 E Z+ G4 |* M, L% ?3 D, } i
(4) 血管紧张素转换酶抑制剂 ( k; n) H9 Y: F( e0 ^ v
; ]0 f0 Z& l j9 z
血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病,或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂:卡托普利(Captopril)12.5-25mg,每日2-3次;依那普利(Enalapril)10-20mg,每日1-2次;培哚普利(Perindopril)4-8mg,每日1次;西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg,每日1次;苯那普利(Benazapril)10-20mg,每日1次;雷米普利(Ramipril)2.5-5mg,每日1次;赖诺普利(Lisinopril)20-40mg,每日1次。& I# O" V8 B! i& {/ `" Y
2 G2 B4 N; i) A# Y$ N(5) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
) n$ K. l; y( X! m8 a) ]
8 e, K6 q8 ~0 g0 j. ?1 R2 c G2 j血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂,例如氯沙坦(Losartan)50-100mg,每日1次,缬沙坦(Valsartan)80-160mg,每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同,目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
( |9 K! l# f, z3 r: w& D: n7 j1 Y7 x
4.11 蛋白尿) p5 W) s0 y7 u# G8 E
: [ c% \" a8 }' g+ {, Q: G出现连续两次尿蛋白(++)者,需行24小时尿蛋白定量。出现肾病综合征的终止给药。5 u! \7 b) Y7 p4 d" _/ K
$ x9 f/ i0 K! u7 i2 L0 C |