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[咨询交流] 阿来、洛拉+培美卡铂耐药,病理腺癌伴鳞状,egfr扩增、cmet3+

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17641 9 alk超长待机 发表于 2024-9-13 00:03:43 |

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本帖最后由 alk超长待机 于 2024-9-13 11:22 编辑

【治疗经过】女 52岁
2016.5: 手术,左肺腺癌(PT1aN0MX),瘤体大小1.2×0.8cm。

2020.5: 左肺结节 0.5cm
2021.4: 结节增大到1cm,脑部核磁显示小转移瘤考虑,手术白片做基因检测EMLK-ALK、tp53。

2021.5: 开始阿来替尼治疗
2021-8: 结节缩小
2022-11: 左下肺前内基底段胸膜下结节影,大小约6x5mm
2023-2: 持续单药阿来,左下肺前内基底段胸膜下结节影增大,10*7mm
2023-5: 结节增大12*7mm,骨扫描未转移
2023-10: 结节增大21*10mm
2023-12: 结节增大25*14mm,复查脑部未有转移

2024-1: 左侧后背出现疼痛,复查胸椎核磁未发现骨转移。
2024-3: 左侧胸膜见多发结节,较大者5.0*2.5cm,左侧第7、8肋骨局部骨皮质破坏
2024-4:对胸膜肿瘤穿刺,病理为非小细胞肺癌,基因检测示:EMLK-ALK基因重排+、TP53+、U2AF1+、ccnd+、EGFR基因拷贝数扩增。
免疫组化:A2-01(肺穿刺):c-MET(2+), ALK(D5F3)(少量弱+), EGFR(+), c-erbB-2(-),BRAF V600E(-)
2024-4: 4.12开始吃洛拉替尼,吃了一个星期发现眼睛转移,petct显示股骨(1处)、淋巴(多处)、肝(多处)糖代谢增高,考虑转移(见5.6petct)
2024-5-17:吃洛拉一个月后复查ct,显示与3.20大致相仿,7、8肋骨骨质破坏略进展(见5.17 增强ct)
2024-5-25:由于洛拉效果不明显,进行第一次化疗,培美+卡铂,期间同步吃洛拉替尼
2024-6-21:进行第二次化疗,培美+卡铂,同步吃洛拉替尼
2024-7-16:复查胸膜好转、肋骨骨质破坏好转,肝部稳定。进行第三次化疗,培美+卡铂,同步吃洛拉替尼。
2024-8-9: 进行第四次化疗,培美卡铂联用洛拉替尼

2024-8-30: 化疗后21天复查,肺部缓慢进展,肝部从1.6长到2.6cm,新增肾上腺转移,做了肝部穿刺,完善腹部ct检查:肝内多发低密度灶,部分边界不清,结合病史囊肿及转移瘤考虑。双侧肾上腺及胰腺尾部低密度灶,转移考虑。(之前从未做过腹部ct,无法对比,但五月份petct上未报,应该是新增)

2024-9-10:安罗替尼联用洛拉
2024-9-11:肝部穿刺免疫组化结果:低分化癌,结合免疫组化结果,考虑腺癌伴鳞状分化,结合病史,考虑肺转移。免疫组化:A2-02(肝脏肿块):TTF-1(SPT24)(散在个别+), NapsinA(-), CK7(+),CK19(+), p63(+), p40(部分+), HepPar1(-), Arginase-1(-), p53(突变型), Ki-67(60%+), ALK(D5F3)(+), EGFR(+), c-erbB-2(0), BRAF V600E(-), ROS1(-), MLH1(存在), MSH2(存在), MSH6(存在), PMS2(存在), c-MET(3+), pan-TRK(-)。
2024-9-12:泛生子基因检测大panel,ALK 49%(EML4-ALK exon13:exon20),EGFR基因扩增。TPS=70%,CPS=75

【患者情况】
患者本身无基础疾病,目前转移器官除了视力下降外无症状。化疗第一次结束后胸膜疼痛减轻,但第三次化疗后身体虚弱、贫血,有刺激性干咳症状。四次化疗后肺部有炎症,已口服莫西沙星11天。不过最近妈妈又有后背痛的问题,估计胸膜上病灶也不安分了。

【最后】
大概说几句个人觉得治疗过程中的遗憾,给看到这里有需要的战友们也提个醒:
1. 目前为止除了眼睛从未做过局部治疗,全身用药方案其实也非常简单,阿来单药从21年4月到24年4月,从缓慢耐药时未处理到后面全面进展,培美卡铂可能短暂的控制了两个月?导致现在肿瘤负荷大,肿瘤异质性强。
2. 我妈妈一直想着的是在一个主任那长期治疗和随访即可,平时也不大爱跑医院,我刚开始工作那会非常非常忙,她每次来杭州复查,都会担心住我这麻烦到我,每次做完检查只要医生看下觉得没问题马上就回家了,中间错过了很多干预的机会。
3. 一路就医过程中,走了非常多的弯路,希望后来的战友们能在治疗过程中吸收前人一些血的教训,多留心自己家人的情况,多把把关。这里再感谢下论坛的各位版主、战友们,提供了很多学习的案例和资料,不断地提高了我的认知

【后续方案】
方案一:克唑替尼联合帕尼单抗。因为克唑替尼可以针对ALK融合以及MET扩增,患者的ALK频率非常高,在免疫组化中也发现了MET阳性,且基因检测发现了EGFR扩增,为ALK抑制剂的一种耐药形式,故克唑替尼联合帕尼单抗可尝试,但是病理现为腺癌伴鳞状分化,细胞分化改变也会导致原方案耐药,继而造成肿瘤进展。
方案二:劳拉替尼联合帕尼单抗
方案三:免疫治疗联合贝伐珠单抗,因为患者TPS高达70%,但是ALK是免疫治疗的负向基因,多项研究表明,ALK/EGFR阳性的NSCLC患者,无论PD-L1表达如何,疗效欠佳。但是到底疗效怎么样,也需要尝试后知道。
方案四:化疗+-免疫/贝伐珠单抗
方案五:安罗替尼

我们目前的情况不容乐观,只能往前冲最快找到有效的全身治疗方案,或许还能抢救一下,还请各位战友、大神对后面方案给点建议!听劝。
再次感谢

9条精彩回复,最后回复于 2024-9-16 19:12

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[LV.1]初来乍到
alk超长待机  初中一年级 发表于 2024-9-13 00:43:14 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
正文好像发不了图片 暂时先放在评论区

                               
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[LV.1]初来乍到
alk超长待机  初中一年级 发表于 2024-9-13 01:00:54 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
本帖最后由 alk超长待机 于 2024-9-15 10:48 编辑


                               
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会飞的小企鹅  硕士一年级 发表于 2024-9-13 06:06:16 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
试试联合met?

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[LV.1]初来乍到
alk超长待机  初中一年级 发表于 2024-9-13 11:24:45 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国

ngs没测出met 担心无效 能同时met和egfr扩增同时打压吗

                               
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用克唑+爱必妥

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[LV.1]初来乍到
闯关3AN2  硕士三年级 发表于 2024-9-14 16:04:14 | 显示全部楼层 来自: 江苏
以下个人理解仅供参考:1、阿莱的疗效也仅仅2年,更不提洛拉,这个在ALK融合中算差的,应该是有什么耐药的情况导致。。。2,TP53,EGFR扩展和现在免疫组化的3个+的MET等等突变,都有可能。可惜你免疫组化没显示MET的百分比,如果你3个+以及90%,或者基因检测有MET,那肯定要是MET的靶向药。。。。3,你考虑的几个方案里面,我个人偏向,紫衫类化疗联合免疫联合贝伐,即IMPOWER150的模式,这是理论上克服ALK 耐药的。。前面说过PD-L1表达上调也是靶向的耐药机制之一。。。。。4、免疫也是乘着身体好,自身的免疫机制健全的时候试试,越到后面身体条件越差,免疫越没什么用,因为免疫不是靠药物,是靠自己的免疫系统的。。。。5,如果免疫几次的尝试没什么效果,后面还可以重新靶向再挑战,这个就当是穿插个化疗了。

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alk超长待机  初中一年级 发表于 2024-9-15 21:27:43 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
alk超长待机 发表于 2024-09-13 11:24
ngs没测出met 担心无效 能同时met和egfr扩增同时打压吗用克唑+爱必妥

这个被否了 说爱必妥无效

                               
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alk超长待机  初中一年级 发表于 2024-9-15 21:31:02 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
闯关3AN2 发表于 2024-09-14 16:04
以下个人理解仅供参考:1、阿莱的疗效也仅仅2年,更不提洛拉,这个在ALK融合中算差的,应该是有什么耐药的情况导致。。。2,TP53,EGFR扩展和现在免疫组化的3个+的MET等等突变,都有可能。可惜你免疫组化没显示MET的百分比,如果你3个+以及90%,或者基因检测有MET,那肯定要是MET的靶向药。。。。3,你考虑的几个方案里面,我个人偏向,紫衫类化疗联合免疫联合贝伐,即IMPOWER150的模式,这是理论上克服ALK 耐药的。。前面说过PD-L1表达上调也是靶向的耐药机制之一。。。。。4、免疫也是乘着身体好,自身的免疫机制健全的时候试试,越到后面身体条件越差,免疫越没什么用,因为免疫不是靠药物,是靠自己的免疫系统的。。。。5,如果免疫几次的尝试没什么效果,后面还可以重新靶向再挑战,这个就当是穿插个化疗了。


闯关哥,你知识的广度和分析能力的深度我都很佩服..真的,太牛了

                               
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。我准备先试个10-15天的布格+伯瑞,尝试下met抑制剂效果,不行再换紫杉醇+免疫,最近还瞄上了一个trop2 adc,作为planb的话化疗和adc您比较推荐哪个?

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闯关3AN2  硕士三年级 发表于 2024-9-16 17:03:21 | 显示全部楼层 来自: 中国
alk超长待机 发表于 2024-9-15 21:31
闯关哥,你知识的广度和分析能力的深度我都很佩服..真的,太牛了。我准备先试个10-15天的布格+伯瑞,尝试 ...

你也真的很用心的,后线治疗没有对错,你觉得差不多的都可以试试,谁也不敢说肯定怎么样或不怎么样。。。ALK 里面的ADC会怎么样,不了解哈。

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alk超长待机  初中一年级 发表于 2024-9-16 19:12:01 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
闯关3AN2 发表于 2024-09-16 17:03
你也真的很用心的,后线治疗没有对错,你觉得差不多的都可以试试,谁也不敢说肯定怎么样或不怎么样。。。ALK 里面的ADC会怎么样,不了解哈。

谢谢闯关哥的回复,祝你和家人中秋快乐 adc不是针对alk,是针对trop2蛋白,好像是70%肺癌中都会有表达,药名是skb264,有入组过病友说效果不错,但是副作用大

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