遏阻鼻咽癌的中国方案

“我们否定了美国方案，打破先放疗再化疗的常规，先化疗，后放疗，效果特别好。”近日，中山大学附属肿瘤医院副院长孙颖教授说：“鼻咽癌患者第一天打了化疗，第二天我们去查房时，他们就会非常开心地告诉我，‘孙教授，我的脖子小了’，‘我的头不痛了’。这一治疗理念的改变，让鼻咽癌患者生存率提高了10%左右。”

鼻咽癌也被称为“广东瘤”，80%的病人均来自广东、广西。上世纪六十年代，中山大学附属肿瘤医院在广东省开展了第一次肿瘤患者死因调查，发现四会、中山两市是鼻咽癌重灾区，每10万人中就有29人死于鼻咽癌，发病率是世界绝大部分地区的50倍到80倍！

经过半个多世纪的努力，今天，鼻咽癌的发病率与死亡率已显著降低，中山大学附属肿瘤医院关于鼻咽癌防治的多项研究成果被国际指南采纳，并与美国联合主笔了鼻咽癌的全球治疗指南。

“现在，我们跟病人说的最多的一句话就是，得了癌症是不幸，但幸运的是，你得的是鼻咽癌，是一个治疗效果非常好的疾病。”孙颖教授说。

隐秘空腔与致命咸鱼

人在呼吸时，气体经过鼻腔进入咽喉前，会经过一个约三公分宽的看不见摸不到的空腔，即鼻咽腔。这个部位非常隐秘，一旦出现癌变，很难被早期发现。直至肿块变大，有了鼻塞等可以感知到的症状后，患者才会到医院就诊。因此，70%-80%的鼻咽癌发现时都是中晚期。

中山大学附属肿瘤医院的专家们在四会、中山等地进行流行病学调查时，无不被当地一些家族的状况震惊。曹素梅研究员清楚地记得，有一个比较典型的家族，两代人中就有十几位鼻咽癌患者；再随访三四代，患者达到了二十余人。

很快，专家们发现了第一个致癌因素。四会等地处西江流域的百姓喜食咸鱼，食用量非常大。研究显示，食用咸鱼的人群，鼻咽癌的发病风险比普通人群高出至少50%；随着食用频率的加大，鼻咽癌的发病风险也快速上升，可达到普通人群的6.5倍。



“中国式咸鱼中存在大量的亚硝铵，是世卫组织定义的一类致癌物。”中山大学附属肿瘤医院贾卫华教授倍感痛心地说：“更为遗憾的是，当地有一个生活习惯，人们常把咸鱼和粥放在一起煲，喂给断奶后的婴幼儿食用。而婴幼儿时期就食用咸鱼的危害性，比成人还要高。”

曹素梅研究员补充说：“咸鱼致癌的本质是由于亚硝铵的暴露造成的，和亚硝铵暴露相关的食物还有很多，如腊肉，腊肠等。鼻咽癌高发区的居民，接触的腌制食物比较多。”

EB病毒被激活后，易发展为鼻咽癌

上世纪七十年代末，专家们发现了第二个致癌因素：EB病毒。

EB病毒是一种人类疱疹病毒，又被称为亲吻病毒，可以通过唾液传播，感染率非常高。

“90%的中国人都被感染过。”孙颖教授说：“EB病毒跟鼻咽癌发生密切相关，与幽门螺杆菌与胃癌的发生密切相关类似。”

然而，感染了EB病毒，并不意味着一定会得鼻咽癌，病毒只有在一定条件下被激活启动后，才有可能发展为鼻咽癌。

专家们进行了大量的针对遗传易感基因的研究，最终锁定了位于人类6号染色体的HLA基因。“它和鼻咽癌的发病风险有非常显著的关系。”贾卫华教授说：“携带HLA基因的人，就容易激活体内的EB病毒，更容易得鼻咽癌。”

曹素梅研究员指出，鼻咽癌在高发区有比较明显的遗传倾向，越高发的地方，遗传倾向也越明显。“在四会，遗传家族史的比例达到了10%；如果是中等发病地区，这一比例只有1%~2%。在高发区，鼻咽癌家族史对年轻人的就业、婚嫁等都有影响，给家族和个人带来了沉重负担。”

此外，吸烟也能激活EB病毒，而四会农村地区男性的吸烟比例高达90%。

“长期吸烟就会导致病毒被持续激活，发病风险进一步提高。女性虽然不吸烟，但她们在家里会吸到二手烟，也会受到比较大的影响。”曹素梅研究员说，男性吸烟时，在烟雾通过鼻子进入呼吸道的过程中，烟雾里含有的一千多种致癌物可直接造成鼻咽黏膜的损伤，时间久了就可能引发癌变。

推广筛查理念

在确定致癌物的同时，专家们开始为当地百姓进行鼻咽癌筛查。

上世纪六十年代，筛查使用的是间接镜检查，检查时使用的光源往往就是一个台灯，光源的光通过额镜反射到间接镜上，间接镜再反射到鼻咽腔，医生通过额镜上面的孔就能看到间接镜上鼻咽部的实际情况。

“起初，四会、中山的百姓认为，得了肿瘤是自己运气不好，也治不好，只能等死，还不如不检查出来，至少心里还能轻松一点儿。”曹素梅研究员指出，由于当时百姓对早诊早治认识不足，很多人拒绝了筛查。

考虑到在医疗方面与村民接触最密切的是村医，专家们对村医开展了鼻咽癌防治知识的培训，由他们用身边的具体事例向村民讲解筛查的重要性，村民的接受度就比较高。

让曹素梅研究员印象深刻的是，四会市江谷镇一位名叫谢木娃（音）的村医，每次都把鼻咽癌筛查的通知挨家挨户地递到村民手中；交通不便或身体不方便的村民，他会骑着摩托车把居民送到筛查点，筛查完后再送回去。

此外，中山大学附属肿瘤医院还长期开展针对鼻咽癌高发家族的公益项目，通过各种形式对该项目进行宣传，不仅覆盖广东省的高癌家族，也覆盖了福建，湖南，江西等省，起到了很好的健康宣教作用。

在专家和村医的共同努力下，中山、四会地区居民参与筛查的积极性终于被调动起来。

筛查技术的迭代升级

上世纪70年代末，专家们开始使用免疫酶法来筛查EB病毒：从筛查者的血液中分离出血清，滴到细胞片上。如果是高危人群，其EB病毒的抗体比较高，血清里的抗体跟细胞片上的抗原结合之后，经过酶反应，就会显示出颜色。

“技术人员在显微镜下一个个去数这些有显色的细胞片，据此判断筛查者的阳性度有多高。”孙颖教授说：“一位技术人员每天最多能完成200张细胞片的检查，数量再多的话，就会头晕眼花。”

到了上世纪90年代末，自动化仪器取代了技术员，这种被称为ELISA的检测方法，用机器自动读取阳性细胞的数量，计算出阳性率的数值。

此前用细胞片检测的周期是一个星期，准确率80%左右；而使用ELISA检测，一至两个小时就能够完成，效率大幅提高，准确率也高达95%。

“ELISA检测还有一个显著优势，就是各个基层单位，包括镇医院，都可以操作，扩大了筛查的覆盖面。”曹素梅研究员说。

目前，临床医生在进行鼻咽癌筛查时，使用的是更为先进的鼻内窥镜检查：一根携带了光学系统的细管，通过鼻腔、下鼻道后，逐渐到达鼻咽腔，医生能观察到黏膜早期的颜色改变，尤其是能够发现位于咽隐窝深处和咽鼓管咽口处的细微病变，可以直接钳取活检，让诊断更准确更细致更简单。

用“中国方案”代替“美国指南”

确诊鼻咽癌后，一般不选择手术治疗。鼻咽的上方就是大脑，中间有一层薄薄的骨质，百分之七八十的病人都是中晚期，容易侵犯到这层骨质，如果做手术，损伤会很严重。而且，鼻咽癌不仅仅发生在鼻咽部，很早期就可能发展到双颈部的淋巴结，而再做颈部手术，患者遭受的损伤会更大。

“由于鼻咽癌的病理类型对放疗十分敏感，我们就舍弃了手术而进行放射治疗。”孙颖教授补充说：“手术治疗不是完全不能用，早期的病人可以选择性地应用手术来治疗，或在放疗后复发，失去再次放疗机会时，再考虑手术治疗。放射治疗是鼻咽癌首要的治疗方法。”

1998年，美国NCCN指南推荐了“放疗后化疗”的鼻咽癌治疗方案，中国人治疗鼻咽癌也是使用这一方案。

“非常不幸，50%的鼻咽癌发生在中国，但我们使用的指南却跟着美国走。”孙颖教授说：“美国指南建议把化疗放在放疗结束一个月后再进行，但我们在临床中发现，长达一个半月的放疗后，患者免疫力下降，体重下降了十公斤左右，出现了口腔溃疡等问题，在这种状态下再去做化疗，身体很难承受，何况这时也已丧失了最早的干预时机。因此，我们否定了美国方案的不可行，然后在这个基础上再去研究摸索，把化疗放到放疗前进行，效果真的特别好。”

使用“中国方案”后，让孙颖教授感受到的一个明显区别是，此前病人治疗结束半年后再来复查时，会发现肿瘤已出现了复发转移；而采用“中国方案”后，发生复发转移的比例明显下降，即使出现了复发，时间也明显延后了。

首次实现鼻咽癌“自动勾画”

上个世纪，医生在为鼻咽癌患者做放疗时，完全凭经验来判断鼻咽腔在体表的具体位置，然后用一根小木棍蘸着颜料，在病人的脸上用框格标示出来。“那个时候走进肿瘤医院，你会很容易发现正在做放疗的病人。”孙颖教授说。

进入二十一世纪后，医生可以通过CT、PET等先进设备来综合评判肿瘤的精准位置，然后把这些位置描绘在给病人做的一个面罩上。“病人白天治疗完回到家，没人能看到他身上有什么标记。”孙颖教授说：“不仅治疗更加客观精准，患者的心理负担也减轻了很多。”

不过，对于放射治疗医生而言，精准识别肿瘤靶的过程仍然需要付出很多时间和精力：要在100多层的CT磁共振片上逐一描绘出肿瘤的位置以及需要保护的正常器官。“这是非常耗时耗力的工作，准确性高度依赖医生的经验，一般需要3到10小时才能完成，准确率仅为70%。既便像我这样有经验的医生，完成一个病例大概也需要3个小时。”孙颖教授说。

现在，在人工智能的辅助下，所有医生的效率和水平都得以提升。以前需要3到10个小时才能完成的工作，现在只需要半个小时。

“节省出来的时间，把医生还给病人。”孙颖教授解释说：“让医生走到病人的床前，了解他的病情，缓解他的焦虑。”

2019年，孙颖教授团队在国际上首次利用人工智能技术，在核磁共振（MRI）影像上自动勾画鼻咽肿瘤，为实现精准而又高效的鼻咽癌放射治疗靶区勾画提供了解决方案。相关研究成果发表在当年的国际影像学顶级期刊《Radiology》上。

此后，这一方案迅速被全国多家医疗机构推广应用，患者并发症的发生率减少了24%，生活质量得到了明显改善。

2030年

鼻咽癌发病率和死亡率将被全面遏制

据孙颖教授介绍，2019年前，接受放疗后的鼻咽癌患者常常会口干，每次来复诊时，手里一定会拎着一大杯水，因此诊室中常常会发现患者遗落的水杯；现在完全不一样了，没有哪位病人前来复诊的时候，会先端出一杯水放到桌上。

“从这个细节说可以感知到，这就是治疗理念的转变，技术的进步，设备的更新，经验的累积，给患者带来的实实在在的收益。”孙颖教授说。

经过中山大学附属肿瘤医院五代人五十多年的不懈努力，四会、中山等高发区的鼻咽癌患者5年生存率已提高到84%以上，早期患者5年生存率更高达95%以上。

自2000年开始，我国鼻咽癌的平均发病率和死亡率就以每年2~3%的比率下降，至2030年，鼻咽癌发病和死亡率将得到全面遏制。