局气！北京普惠健康保：肿瘤患者也能带病参保

7月26日晚饭后，沉默已久的手机短信突然响了一下，竟然是支付宝发来的消息：

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“北京普惠健康保，政府指导参保！”

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没过一会儿，与癌共舞论坛的患者交流微信群里热闹起来。关于“谁能买、多少钱、保多少”的讨论此起彼伏。已经买过“沪惠保”的上海病友、买过“西湖益联保”的杭州病友和买过“越惠保”的绍兴病友也加入进来，比较着几款城市普惠型健康保险的差异。

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毕竟，肿瘤患者家庭期盼这样的普惠型保险已经太久了。

近日来北京市民陆续收到的“北京普惠健康保”参保短信。

一．普惠型保险：我不一样

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北京普惠健康保，顾名思义，是专为北京医保参保人定制、紧密衔接基本医疗保险的普惠性商业健康保险，由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。

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不同于普通的商业保险，北京普惠健康保具有鲜明的政策属性，旨在填补基本医保外的保障缺口，进一步提高北京市民应对重特大疾病的保障能力。

简言之就是，医保覆盖不到的重大疾病治疗费用，可以由北京普惠健康保再“报一笔”，切实减轻患者家庭的经济负担。

具体而言，北京普惠健康保有三大值得关注的特点。

特点一   “百元普惠价格，百万周全保障”

北京老话里有个重要的词汇叫“局气”，意思是大气、仗义、有担当。这大概也是北京乡土文化中最受珍视的品格。而北京普惠健康保的广覆盖、低门槛和高杠杆，就让人不得不高呼一声“局气”！
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北京普惠健康保的参保人群非常广阔。所有北京市基本医疗保险在保状态的参保人员，无论城镇职工还是城乡居民等，也无论户籍是否在北京，都能投保并享受保险待遇。

特点二   北京普惠健康保的年保险费用非常低廉

每年只需要缴费195元，上到百岁老人，下到新生婴儿，老少同价。这就值得说道一下了。

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大家知道，商业保险通常是投保年龄越大，保费越高。道理很简单：保险公司是要赚钱的。随着投保人年龄的增加，恶性肿瘤等重大疾病的发病风险逐步攀升，保费自然也水涨船高。而且，几乎所有的重疾险都不接受60岁以上的新投保人——这恰恰是很多朋友发现健康亮起红灯的年纪，却已经投保无门了。

而北京普惠健康保恰恰以极低的投保门槛，给广大需要保障的投保人留足了空间。

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特点三   北京普惠健康保的保障非常周延给力。

医保目录内住院+门诊个人自付费用，与北京大病保障范围无缝衔接，自付部分最高可赔付100万元/年。医保目录外住院个人自费费用，最高也能赔付100万/年。而且，对于基本医疗保险目录外的百种海内外高额特药（25 种国内特药、75 种海外特药），也可以给予最高100万/年（国内特药保额 50万/年，国外特药保额50万/年）的理赔，这其中也包括近年来备受瞩目的纳武利尤单抗（O药）等肿瘤免疫治疗药物。

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这样一算，如果“用足”北京普惠健康保，每年能省下一大笔费用。

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用195元的保费支撑起百万的医疗保障，真是把名字里的“普惠”和“保”贯彻得淋漓尽致了。

二．允许带病参保，力撑规范治疗

北京普惠健康保的另一大亮点，在于支持既往症患者带病参保。

既往症，是指被保险人在投保前已经患有的疾病或健康方面的异常，不同的保险对于既往症的范围规定各有不同。而很多商业保险产品为了“多卖少赔”，都会严格防范有既往症的人群“带病参保”。

有时只是胸片上的一块炎性阴影，或是肝脏上一个小小的囊肿，都足以使被保险人被保险公司拒之门外。而如果被保险人投保后“出险”，也就是确诊罹患了恶性肿瘤等特定疾病，保险公司还会通过调查就诊记录，进一步核查被保险人是不是隐瞒了疾病既往症进行投保。

在这种严格的审查之下，存在既往症的患者想要参保几乎完全不可能。但这些患者恰恰是迫切需要接受治疗、亟待减轻费用负担的群体。

好在，北京普惠健康保对既往症患者敞开了大门。

作为保险，北京普惠健康保在设计之初就是为了覆盖基本医疗保险报销目录和金额在重大疾病保障中的缺口，使参保人员得以减轻经济负担、完成规范治疗，最大化治疗的效果。因此，对肿瘤患者而言，无论是拿到异常的检查报告还是已经确诊恶性肿瘤，都可以带病参保北京普惠健康保，从而将医保“兜不住”的费用进行二次“减负”。

注：北京普惠健康保特定既往症范围请参考保险细则。

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三．百种海内外特药可报销，

患者援助可迭加

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这一“减负”，就涵盖了100种海内外高额特药的报销，包括25种国内特药（国内已经获批上市的药物）和75种海外特药（海外获批但国内未上市）。

那么究竟能“减负”多少呢？我们不妨看看北京医保局帮咱们算的经济账。

以肿瘤患者朋友熟悉的进口特药O药为例，目前已在国内获批肺癌、胃癌、头颈鳞癌。假如患者一年的自付费用为39.96万元。通常，在适应证内使用O药的患者，只要符合申请标准都会申请中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目，按照“3+3，3+X”的援助政策，患者每治疗年度内首次自费购药三次，可获得三次药品援助，再自费购药三次，便可获得该年度内剩余的所有药品援助，单个治疗年度仅需自付共计6个疗程的费用，年自付费用可降到9.22万元。

如果是健康人群参保北京普惠健康保后罹患疾病，扣除免赔额2万元后，可理赔60%，“患者援助计划+北京普惠健康保”双管齐下，健康参保的新发病患者年自付费用可降到9.22-（9.22-2）*60%=4.89万元。

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而对于带病参保的患者，扣除免赔额4万元后，可理赔30%，在参加患者援助项目的基础上，实际年自付费用约为9.22-（9.22-4）*30%=7.65万元。

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上面的双重减负政策，凡是在肺癌、胃癌、头颈鳞癌三大适应证内使用O药的参保患者都能享受，但要注意，北京普惠健康保范围内的国内特药需要在指定的医院或药店购买和使用。患者可在境内医保定点医疗机构进行购药，下列指定药店也可以提供药品直付和送药上门等服务。

国内25种高额外购自费药品指定药店

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还有很多患者朋友非常关注北京普惠健康保在75种海外特药方面的政策，毕竟，早一天用上新药，就可能早一天接棒新的希望。

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还是拿O药举例，虽然O药治疗黑色素瘤、肾癌、淋巴瘤、尿路上皮癌、结直肠癌和食管癌的适应证早已在国外获批，但由于国内适应证尚未获批，这些癌种的患者在以往只能听着海外捷报频传而望“洋”兴叹。但现在，肿瘤患者不必海外就医，就可以在博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院等5家海外特药指定医疗机构“无时差”体验新药进步的最新成果，用药的费用同样可以由北京普惠健康保理赔，最高可达50万元/年。

在某种程度上，北京普惠健康保拉平了疾病与生存面前的经济差异。

四.25项增值服务，出院可用

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像很多商业保险一样，北京普惠健康保也为投保人安排了极具获得感的增值服务，准确地说，绝对算得上“超值服务”。

从今年10月1日投保结束后到2022年12月31日保险到期日，可以免费享有出院后5次复查陪诊或上门护理的服务，服务人员都是执业护士。

每次申请增值服务的时间是在出院后一个月内，这正是肿瘤病友们行动不便、急需社会支持的期间。很多病友因为术后还带着管子，或者体力衰弱，出门去医院都力不从心，更无法承受医院的拥挤、奔波和漫长的等待。近年来，北京本地虽然也有了一些陪诊服务，但价格不菲，基本随便一次陪诊服务的价格，就比195元的全年保费高出不少。而通过北京普惠健康保的增值服务，在就诊复查的时候有专业护士陪伴左右、忙前忙后，对于患者和家属都是可谓雪中送炭。

对于需要上门护理的患者来说，更是如此。

很多病友在带瘤生存的整个过程中，会经历插管、造口、卧床等过程，需要定期接受专业的护理。由于行动不便，而提供上门服务的医疗机构凤毛麟角，很多患者只能拨打120、999来召唤医务人员。不仅对于大城市紧缺的急救资源是一种占用，患者的经济成本也成倍增加。

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2017年12月，航天中心医院的闫新欣主任了解到我妈妈瘫痪卧床、每次更换胃管和尿管都需要请急救医生后，登门指导我们自学简单的管道护理和吸痰。

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而现在，通过北京普惠健康保的增值服务，有需要的病友就可以申请执业护士上门进行包括伤口拆线、打针、换药、管理护理在内的25种服务，每次可以在服务清单中任选5项，单次护理服务不超过两小时即可。而且，连护理用的耗材都是由护士提供的，不需要额外付费。

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在第一次上门服务完成后2个工作日之内，病友们还将收到电子版康复指导书，并由专业人员提供为期3至6个月的远程康复指导服务。

特别值得一提的是，上面的增值服务，是所有投保人在手术和住院后都能申请的，并不需要满足保险的理赔标准。

五．结语

北京普惠健康保每年195元的保费，连普通重疾险的零头都不到，在北京这样停个车都10块钱一小时的地方，显然不是一个沉重的负担。所以，我和很多从沪惠保诞生就在期待北京本地普惠型健康保险的朋友们一样，拉着一家老小，在第一时间成为了参保人。

我大家庭中的11口人全部在这篇文章成稿前投保了北京普惠健康保。

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从现在到9月30日，有需要的肿瘤患者和家属朋友们都可以抓紧投保，保险将从2022年1月1日开始生效，为我们自己和在北京这个城市同呼吸共命运的人们提供为期一年的医疗保障。

我们由衷地期待，广大北京肿瘤患者和家属朋友充分评估自己的治疗需求，把握时机参保，也期待更多普惠性补充商业保险能尽快在各地落地生根，让肿瘤病友能够分享医药进步带来的希望与曙光。

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