五年半后新征程92（28个月），与脑膜转、胸膜转的持续抗争，靶向联药，免疫探索
本帖最后由 ymh999 于 2018-12-18 10:19 编辑都说肿瘤病人是三年一小坎，五年一大坎，迈过了五年，以为将获得新生，可癌细胞又何曾想过消停？他们是耐不住寂寞闲不下来的，此处安静，必在别处躁动。这话经历过才有体会，一点没错，自从进入2018以来，我妈的治疗就没怎么消停过。最近有时间，反思反思，希望给各位病友前车之鉴。
17年10月~18年至今后靶向副作用累积导致，心脏病加重，胃不适，腹泻，胸膜转移，化疗事故，用半年多时间修补化疗损伤，脑膜转移，目前靶向联药+贝伐，尝试免疫治疗O药。2018是不平凡的一年，是充满挑战的一年，是劳心伤神的一年。
很多看过我之前帖子的朋友，都想知道，我家92以后及近况如何，谢谢大家的关心。
接上回说吧，2017年9月末，距离2016年8月开始单92有一年时间了，这一年中经历过单药，轮换，体感有起伏变化，但是总体稳定，生活质量也挺高，当然伴随也有长期靶向累积的毒副作用，为后来的体感判断埋下祸根，总以为病情进展，其实是副作用作祟。主要体现在：
一、腹泻：804的原因，在应对脑转头疼和轮换第二步中都有用到804。用804总体体感不错。但腹泻难免，虽然也有加大淀粉的配比，减轻至每天两、三次，但长时间形成了慢性腹泻，对于消化系统，身体损耗极大，电解质异常，人拉到脱水，必然导致体重减轻。用蒙脱石散止泻只控制了表象，却止不住根本。究其根本原因，还是在于肠道炎症，菌群失调。其实止泻应该分两步，“止”不过是第一步，养为第二步（也就是固涩护肠）。要想去根，第二步是关键，补充益生菌，维持肠道微生态菌群平衡，这样无论是腹泻还是便秘，肠道菌群平衡了，症状都能得到缓解，肠道健康了，免疫力也会自然提升。长时间肠道炎症，会导致药食吸收都不好，非但营养不良，还药效减弱，不瘦才怪，瘦了我们就以为是肿瘤进展导致身体被消耗，其实不然，有时不是肿瘤要加害我们，只不过是副作用在背后搞鬼而已。
二、心脏毒性（和184、92、804、280轮换联用有关系），184目前断断续续用了近两年，当然我家没有连续使用，顶多连续两天三天，或者体感不好时，试药无效时，及时增加补救，灵活性的联用。心脏毒性除了吃辅酶q10，曲美他嗪外，左卡尼汀对心肌损伤也有一定好处，化疗时我们时常用它来保护心肌，肾脏，用的就是左卡尼汀。其他心血管问题，可以配合活血化瘀中药，或口服或静脉点滴，总之出现问题及时纠正。平时发现胸闷，胸痛，左侧手臂痛，后背痛，上腹部不适，甚至牙疼等。除了考虑肺部问题，也应该排查心脏问题，测心电，查心肌酶，彩超等。
还有些护胃护肾的方法，之前在我前几篇帖子里提过，这里不多说了，再来说说脑膜转，我家脑膜转的形成，是一步步缓慢进展造成的。
脑膜转影像学的发展进程：
从2014年6月发现左顶叶近脑皮层区见一结节样异常信号（单点病灶4mm），到15年4月左顶叶皮层区小片状异常强化，到2016年3月左侧顶叶脑沟旁异常强化，右侧可疑斑片状略强化。（沿脑沟左右顶叶都有问题），到2017年10月双侧顶部部分脑沟表面见线性强化。（从影像上看，好多专家大夫都不能定性，认为是陈旧伤痕，不考虑脑膜转，而我也自欺欺人了，何况症状又能得到控制）待到影像判断出来，已经进一步发展了。到2018年1月化疗突发心梗，双侧额顶叶沿脑沟可见斑片状轻度强化影，右侧侧脑室后角内侧边缘可见斑点状强化。到2018年8月范围扩大，左侧额叶、双侧顶部区域沿脑沟限局性条状强化及右侧颞叶、左顶叶区域模糊斑片样轻度强化。（肿瘤长在顶叶，额叶，容易诱发癫痫，出现症状才得到重视）
整个过程由点到片到线状，由单一到多个，是靶向药血药浓度减弱直至失控制的过程（和药量不足有关），兼顾心梗，靶向调整剂量及联合就受限。而症状由最初的头疼，到控制，再出现头疼，幻嗅（闻到怪味），又控制，到又出现头疼，新添症状（眉棱骨紧，眼睛紧，感觉模糊有水，到消失，到转为小癫痫，耳朵感觉厚，疼，到大癫痫），到控制后症状再度消失缓解，这整个发展过程，其实就是个肿瘤进化发展的微缩而已 。
希望通过我家的例子能让大家重视吧，现在回想如果一开始单点伽马刀放掉也就不会有这样的后患。但是刚开始治疗，都奔着化疗、靶向有效去的，病情整体得到控制，头疼症状也又能压住，久而久之，人就变得单项思维了。何况肿瘤不是点状增大，而是片状了（这又符合我家肿瘤发展规律了，以贴壁浸润为主，容易发展成脑膜转），其实早已察觉出脑膜转苗头，却一直在试图用靶向药控制，以为能长久，但是长久的靶向控制是有他的局限性的，癌细胞必定在耐药及药物疲劳的时候偷偷溜出来滋长。肿瘤治疗应该是一个综合的策略，要想活的长，该化疗时果断化疗，该靶向时果断靶向，该放疗时放疗，该靶向结合化疗时结合，该靶向结合免疫时联合。毕竟能够一种药治疗几年而不复发的病例，太少了，肿瘤进化如果那么简单它就早已不是世界难题了。应该早日抛开这种幻想。但是努力还得努力。起初我也想如传说中那么幸运，寻找延缓耐药的办法，中医一直得到我的重视，也曾在病情稳定或稍有动荡时为我锦上添花，扳回一城，心怀感恩。中药改善了我妈妈的体感，免疫力，也抵挡了靶向副作用，所以至今，我家也仍在喝中药，而且仍相信中医里的抗癌成分有疗效，它已成为一个信念，一个希望，肿瘤治疗，道阻且长，你总得留点希望给自己，找备选方案吧，所以时常安慰自己，实在没办法了，还有中医还有偏方可以试试。
在脑转的时候也尝试过中医控制头疼，有效，也用过中成药例如培元通脑，丹珍头疼胶囊，益脑宁等等这些，搭配靶向，症状得到缓解。因为近一年都在中医院治疗，我家主治很讲以人为本，会常随病情开一些调理中药，也是功不可没的。
至于靶向治疗，2年多的92轮换，除了刚吃易瑞沙时，用组织做出21 L858R突变，以后用血液检测过两次，做790没突变，EGFR全阴，吃92以为耐药，全基因检测依然全阴，至此，一直在盲试的道路上摸索前进。
脑膜转的靶向治疗
脑转，脑膜转常用来组合的就那么几种药，9291、804、3759、特、184、7080，贝伐，可以根据症状灵活组合。
最初可能单一的加量 92 140mg以上控制脑膜转，加到160，我基本不会加了（也没打算一直160跑到底），曾经也为了冲击加到180过，92的剂量都是自由调节的。更多的是发挥它的组合意义。更大的92剂量，长期冲击，也维持不长，另一方面人的承受能力有限，副作用也随之而来，对于心肝血象的损伤也大，很难说是收益大还是损失大。
特罗凯一下4片的大脉冲没试过，不属于急症的情况一般不考虑大剂量脉冲，而且脉冲在我看来总归不会持续多久，还得找其他出路。头疼时试过一天两片特，有效果，但后来又用回92.有790和其他突变，如果用特脉冲，后续几天不能空窗，还得兼顾控制790和其他突变吧，考虑副作用还得减量。
要想持久，还是更多考虑药物组合。92+804 或者92+3759，92+特罗凯，92+184
804的入脑效果很强，45mg搭配120mg 92 对于初期轻微脑膜转可控；50mg 804+140mg 或160mg 92 威力则更强，适用于肺部控制ok，脑部失控的，如果再搭配贝伐，就更稳妥了。如果肺、脑同时失守的，查出精准耐药突变，而两种药物又都入脑强，强强联合就不用轮换，例如her2突变，met突变，联合804/184.
但是如果耐药突变的药物入脑不强，仍要联合，又要加强脑部管理，怎么办？例如出现met（184耐药后，换280、克），braf，kras，pik3ca等等突变，而对应药物入脑又不ok，单凭92大剂量攻击脑部将很难长效维持（考虑副作用损伤及大剂量加速耐药），这时及时联合贝伐，可使收益最大化。
贝伐是应对脑膜转移的利剑，降颅压，去脑水肿，见效快，是配合靶向控制病情的，而不像甘露醇地米只用来缓解症状，治标不治本。
另外对于发现较晚，全身已出现多处转移的患者，能够靶向的同时配合贝伐，也能快速的压制病情，取得更大收益，贝伐的加入无论是控制脑转还是其他转移都远不止1+1＞2的作用。
如果不用贝伐，考虑利用其他抗血管生成药（184、阿西、7080等）轮换，有节奏地联合打击耐药突变同时兼顾控制脑部，也是优选。
3759我家也试过，有效，150mg*2 +92 120mg ，头不疼了，但对于我家只适合打组合拳，担心控制了脑部又控制不了肺部，所以还得联上V靶点的药。有些人用3759会时间较久（适用于 92耐药后反式突变，又有脑膜转的）。但大部分92耐药的后期，突变情况比较复杂，单靠联3759逆转的概率比较低。
还有一种情况，一代药时就脑膜转的，不过现在这种情况多半直接92了，3759总体来讲应用范围有限。
再谈184，我家断断续续联用184近两年，盲试的。期间联合过280，克唑替尼，单用都没有184效果好，所以不太考虑met因素，只利用它V靶点及入脑强劲的特点控制转移，可能也正因为此用药比较久。
相同原理，7080的V靶点及入脑能力也很强，和184、贝伐一样，也是增效及控制转移的好药。后续可以试试。
当然，所有的抗血管生成药都有个用药前提，就是血栓禁忌症，有血栓的患者不能用，没有血栓的会有易患血栓的风险，这就需要对凝出血，纤维蛋白原、D二聚体做定期的监测，不容忽视。平时更要配合活血化瘀，抗凝溶栓的药进行预防。
另一条出路，培美鞘注，目前尝试的人也越来越多了，据说效果不错，根据自家的实际情况来选，如果靶向耐药，是准备去鞘注的。
胸膜转移
我家胸膜转移是在易耐药后出现的，伴随至今，仔细整理从前病例，却发现它早已在病理报告中埋下伏笔。
胸膜转移进展及应对
一、病理类型、免疫组化报告很重要
病理类型确定肿瘤的生长方式，免疫组化可以看到肿瘤恶化程度，进展速度，这样起码做到心中有数，对于病情有个判断，可以早点制定一个符合自身的治疗方案，不至于在肿瘤进展时慌乱无措。
我母亲是中分化以贴壁状为主的浸润性腺癌。这种类型的转移形式也印证了如今的进展走向，容易往胸膜，脑膜，筋膜上转移，事实如此。还有颈椎软组织转移，目前还没做处理。
敏感的胸膜转移
多数病友会出现胸膜转移，胸膜转移过程一般是出现胸水、经过治疗后胸水吸收，胸膜增厚，进一步进展，又在胸膜增厚基础上产生胸膜结节，造成胸膜改变，周而复始，又开始出现胸水，整个过程是一个癌细胞不断浸润胸膜的过程。所以控制胸膜结节就是预防胸水，如果不是其他突变造成的耐药，（有突变当然针对突变用可用之药，像我家这种基因检测做不出来，又没条件化疗的，联合V靶点抗血管生成药就是首选。就如现在很多医生主推安罗替尼、阿帕替尼的思路一样，没明确突变，184、7080、阿西、1120这类抗血管药都值得尝试。
胸膜转移的症状，如果在壁层胸膜，如（叶间胸膜、双肺下叶胸膜），肿瘤以贴壁状为主生长，会导致胸闷，感觉总像是有东西一样，缩紧，会有束带感，有时随体位变化而减轻（例如躺下的时候），有时活动多了就紧、胀加重，进展时更明显，可控时会缓解，想完全消失比较难。
还有部分人胸膜转移在脏层胸膜，例如肋胸膜转移，牵拉到肋间神经，对痛觉更加敏感，除非胸膜转移完全消失，否则，一旦形成，疼痛几乎没有消失可能。
如果形成胸膜粘连，脏层胸膜和壁层胸膜粘连到一起，目前也没什么好的处理办法，即使在靶向有效的前提下，疼痛可能依然得不到缓解，有些人服止痛药效果都不佳。这种慢性折磨，令生活质量大打折扣。所以胸膜转移太TMD讨厌了。
胸膜转移一个特点，体感变化很敏感，至少我目前这样，药物有效没效，体感将很快反映出来。
应对思路：
很无奈也很尴尬，对于我家这种盲试的，既要联合入脑更强的药物对付脑膜转，又得担心着胸膜进展，随体感随时都在进行调节，所以只能联合V靶点，不联合、轮换、没得选择。目前在尝试PD1联合靶向，体感近两次有所恢复，cea也快接近正常了。
后续如果再进展，会尝试化疗。颈椎软组织也亟待处理，总是一根弦紧绷，因为进展落下了一堆毛病，只能感叹再也回不到从前了，想好却不得好，你奈人生何，只能提醒自己 欲速则不达，无为而治也是“治”，肿瘤治疗没有标准答案，经历了磨难，回望才明白之前的对错，可却造成了无法弥补的过。导致如今，战战兢兢，如履薄冰。总之，既需要制定战略时的有识有胆，更需要执行方案时的有勇有谋。治疗时机真的很重要，果断而为。
写在年末，总结一下，己见而已，与大家共勉，感谢一路上遇到的恩人，战友，一切的经历、遇见都是最好的安排，自我安慰吧。同时欢迎病友们多给意见哈，有好的思路多交流交流。
感谢楼主分享经验 看了楼主的详细记录 越发感到久病成医这词的含义
每个人的治疗都是跌宕起伏 祝我们都好 还想请教一下 我妈妈也是多发的脑转 现在定的就是特罗凯联贝伐 但是不知道贝伐用过一段时间后 是不是也就耐药了 听说过古巴肺癌疫苗吗，抑制egfr生长，百度一下，求注射途径 梅抱抱 发表于 2018-12-18 11:15
还想请教一下 我妈妈也是多发的脑转 现在定的就是特罗凯联贝伐 但是不知道贝伐用过一段时间后 是不是也就耐药了
贝伐不耐药，主要看特罗凯能用多久 keymanlee 发表于 2018-12-18 14:12
听说过古巴肺癌疫苗吗，抑制egfr生长，百度一下，求注射途径
还不知道是否靠谱，目前不知途径，光望 keymanlee 发表于 2018-12-18 14:12
听说过古巴肺癌疫苗吗，抑制egfr生长，百度一下，求注射途径
刚论坛搜贴有病友说疫苗貌似不适合亚洲人 楼主加油，祝愿后面一切顺利！ 坚持就有希望! 感谢分享..http://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_076.png