儿童急性淋巴细胞白血病复发 与分子遗传学相关性研究
儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)缓解后仍有约20％的患儿复发，复 发后即使进行高强度化疗、免疫治疗及造血干细胞移植等治疗，长期无病生存的结果仍不尽人意，仅 30％～40％的患儿可被治愈01 7。复发ALL患儿部 分来自低危组和中危组，原因可能为目前已确定的 预后不良因素不能对初诊ALL患儿进行精准的危 险度分级，致使部分高危患儿纳入低危组或中危组， 复发率升高。2。。随着二代基因测序在儿童ALL中 的开展，新近研究的分子遗传学因素逐渐为ALL患 儿的预后提供新的依据，现对儿童ALL复发与分子 遗传学的相关性的研究进展进行综述。1CDKN2A／2B基因 CDKN2A／2B基因位于染色 体9p21，90％的ALL患儿CDKN2A基因缺失同时 伴有CDKN2B的缺失，CDKN2A／2B基因缺失常出 现极早期和早期复发，尽管按照高危方案治疗，二次复发的风险仍较高‘3 J。但是，Krentz S等”o研究显 示CDKN2A／2B基因缺失与无CDKN2A／2B基因缺 失两组比较，长期无事件生存率(EFS)及总生存率 (OS)均无统计学差异(pEFS：0．45±0．06 VS 0．43 ±0．05，P=0．990；pOS：0．48-4-0．07 VS 0．54± 0．05，P=0．443)，原因可能为CDKN2A／2B基因缺失患儿的复发率较高，但化疗后该组患儿容易获得 二次缓解。
2 IKZFl基因IKZFl基因位于染色体7p12，共包 含8个外显子，该基因编码的Ikaros蛋白是一个重 要的转录调控因子，该蛋白属锌指蛋白家族成员，具 有两个功能域，一个是邻近N端的由4、5、6号外显 子编码的DNA结合区，由4个锌指结构域组成，具有DNA结合能力与转录活性；另一个为近C端的由 8号外显子编码的二聚体形成区，由2个锌指结构 域组成，使两个Ikaros蛋白相互作用形成二聚体∞。。Ikaros蛋白须具有3个及3个以上的N端锌指结构 才有正常的DNA结合能力，从而发挥转录调节作 用，若少于3个N端锌指结构域，其DNA结合能力下降或丧失∞j。研究表明KZFl基因缺失使其编码 的Ikaros锌指DNA结合蛋白不能合成，淋巴细胞不 能沿正常的途径分化、发育，从而导致血液肿瘤的发生‘7J。荷兰儿童肿瘤协作组研究显示，IKZFl基因 缺失与不良预后密切相关，并认为是儿童ALL的一 项独立预后因素，主要表现为对诱导缓解治疗药物 除糖皮质激素外明显抵抗，再次复发风险高，预后不 良。多项研究表明，复发ALL患儿的IKZFl基 因缺失预后很差，其EFS及0S较无／KZFl基因缺 失明显降低，二次复发风险高，尽管应用高强度化疗 也不能改善伴有IKZFl基因缺失的初诊及复发患儿的不良预后oio-t21。
3CRLF2基因 CRLF2基因定位于染色体 Xp22．3／Ypll．3假常染色体区l(PARl)，编码细胞因 子受体样因子(CRLF)2，又名胸腺间质淋巴细胞。异常见于t(X；14)(p22；q32)t(Y；14)(p11；q32)，导致CRLF2受体自身激活突变，并激活JAK使其突 变，引起JAK—STAT信号通路持续活化，从而导致儿 童ALL的发生，目前已成为治疗ALL患儿的重要靶 点o]3 J。CRLF2基因异常包括三种形式：CRLF2过 表达、CRLF2低表达及形成相应融合基因，当 CRLF2基因易位于14号染色体IGH区及性染色体 PARl区时，可产生IGH—CRLF2和P2RY8一CRLF2融 合基因，两者发生比例约为5：l，前者发生的年龄相 对偏大¨4|。意大利一项研究将三种异常基因形式的预后意义进行对比，分析了464例前体B．ALL(除 外唐氏综合症及BCR—ABL融合基因阳性)患儿，其 中P2RY8一CRLF2融合基因阳性有22例，10例同时 合并CRLF2过表达，其余12例则为CRLF2相对低表达表达(<20倍)，且22例患儿中9例出现复发，表明 P2RY8．CRLF2融合基因阳性组较阴性组有较高的 复发率和较差的EFS，其中三种基因异常预后最差 的为P2RY8一CRLF2融合基因同时伴有CRLF2过表 达的患儿，EFS仅37．5％，复发率最高，CRLF2过表 达与CRLF2相对低表达相比预后差，EFS分别为 62．9％和82．6％，复发率分别为37．1％和 15．2％0151。Harvey等¨叫研究认为CRLF2的基因重 排在前体B—ALL中预后较差，应将CRLF2基因异常 的患儿调整至高危组进行治疗，降低复发率。而 Ensor等¨刊认为CRLF2的异常目前尚不能认为是ALL有意义的预后因素之一。
4 CREBBP基因CREBBP(CBP)是一种大分子核蛋白，可与被PKA磷酸化的转录因子CREB结合， 称为CREB结合蛋白，P300与CBP在功能及性质上极其相似，是另一个基因编码的核蛋白，DNA序列 分析表明，两种蛋白质在基因结构上也基本一致，均 具有5个突出的结构域¨8I。CBP／P300在细胞中可 与多种基因转录活化因子结合而形成辅活化复合 体，在介导各种转录因子的基因转录活化作用中起 着重要作用o 19]。CBP／P300突变在实体瘤中报道较多，而在儿童ALL中报道较少见。CBP在正常原始 B组细胞和白血病细胞中表达，一旦发生突变就会 严重损害CBP的功能，导致ALL的发生，同时使糖 皮质激素敏感基因发生异常，降低对治疗的反应而 使复发率升高E201。Inthal等。21。研究显示，在16例儿童ALL中，10例患儿携带CREBBP基因突变，分别为5例初诊和5例复发患儿，且在复发患儿中，早 期复发患儿均检出CREBBP基因突变，表明 CREBBP基因突变是儿童ALL早期复发的相关 因素。
5PHF6基因PHF6基因位于x染色体q26．3，包 括4个核定位信号和2个PHD锌指结构域，该基因 编码PHF6转录因子蛋白，PHF6蛋白在核仁中可调 控细胞周期和rRNA的合成心2‘。PHF6基因高度保 守，见于人体的多种组织，目前PHF6基因是T—ALL 中一种新的重要肿瘤抑制基因¨“。PHF6基因突变 集中发生于8、9、10外显子，无义突变和移码突变占78．6％，错义突变占21．4％Ee43。PHF6基因突变可导致PHF6蛋白介导基因的转录抑制，该基因第二 个PHD结构域的突变在肿瘤发生中起重要作用心3I。PHF6基因在致病中具有组织特异性，可发 生于不同恶性肿瘤中，如结肠癌、乳腺癌、淋巴瘤、神经胶质瘤等恶性肿瘤，PHF6基因突变和缺失在 T—ALL中的发生率达20％左右，少见于急性髓系白 血病，在B—ALL中几乎不发生，并且具有性别偏向性，几乎均发生于男性，女性少见，且男性患者预后 差旧“，目前发生机制尚不清楚。PHF6基因突变患 者的血小板计数及骨髓原始幼稚细胞比例明显高于 阴性组，而外周血白细胞计数、乳酸脱氢酶水平明显 低于阴性组。2…。Wang等担刊对96例PHF6基因突 变患者进行研究，其中儿童发生率(2／37，5．4％)明 显低于成人(11／59，18．6％)，PHF6突变与无突变 的T—ALL患者EFS及OS相比无明显差异。但其确 切的预后意义仍需扩大样本量进一步证明。
6NT5C2基因 NT5C2基因位于染色体 10q24．32，编码胞质蛋白cN一Ⅱ，属5’核苷酸酶 (5’一NT)家族，5"-NT能从5’端水解单磷酸核苷，如 GMP、IMP及AMP，调节和稳定核苷酸，维持细胞的正常生理功能悼引。eN一Ⅱ不仅有5"-NT的水解功能， 同时对抗肿瘤核苷类似物(如阿糖胞苷Ara—C)的单 磷酸盐具有去磷酸化作用。29I。cN．Ⅱ降解阿糖胞苷 (Ara—C)的单磷酸盐Ara—CMP，减少Ara—CTP的累积 浓度，从而降低ALL、急性髓细胞白血病患儿对Am—c 的敏感性，导致化疗耐药旧…。Meyer等∞川研究发现，在早期复发的ALL中NT5C2突变均在早期 (36个月内)出现复发，因突变蛋白酶活性的增强， 携带该突变基因的白血病细胞对核苷类似物化疗药物即可产生耐药，是预后不良的遗传学因素之一， Wzoneva也有类似报道旧2|。国内有研究发现在初诊及复发B．ALL中，NT5C2基因出现高表达，并且随着肿瘤细胞减少和病情缓解，NT5C2基因表达水平 随之下降¨“。
7 PTEN基因PTEN基因定位于染色体10q23．3， 由9个外显子和8个内含子构成，为第1个呈双专 一性磷酸酶活性的抑癌基因。其第5个外显子含有 磷酸酶的核心基序，PTEN基因突变常导致磷酸酶 活性丧失，从而影响抑制肿瘤生长的功能。PTEN 基因突变导致P13K／AKT通路的过度活化。34I，在原 始T细胞恶性增殖中起重要作用，在T—ALL中维持 T细胞的持续活性旧“。有研究显示该基因异常与糖皮质激素抵抗密切相关，是T—ALL患儿复发的原 因之一，但通过抑制P13K／AKT通路的活性可使其 敏感性再度恢复旧∞7I。Jenkinson等。38。研究认为PTEN基因突变的ALL患儿0S较野生型差(81％ VS 91％，P=0．10)，Zuurbier等口9剖也有类似报道。基于PTEN基因与ALL治疗反应相关，可对ALL进行危险度分层，但目前尚无充足的证据证明PTEN 基因突变是ALL的预后不良因素，其预后意义仍需大样本进行研究。
8NOTCHl基因 NOTCHl基因位于染色体 9q34．3，在造血祖细胞向T细胞系分化、发育和凋亡 中起重要作用，该基因编码的NOTCHl受体是一种 I型膜蛋白受体，由胞外结构、跨膜区域、胞内区域 三部分组成，当与配体结合后可直接将胞外部分的信号跨膜转导至胞核内，调控下游基因表达，对造血 祖细胞向T细胞系分化起重要作用，而向B细胞系 的分化受到抑制。4142I。NOTCHl基因突变见于约 50％的儿童T—ALL中M3‘，其中43．7％的突变发生 在胞外异源二聚体(HD)区域，该区域的主要作用为防止在没有配体时NOTCHl的自发性活化，当该 区域发生突变时，处于休眠状态的NOTCHl稳定的 空间构象发生改变，致使NOTCHI异常活化，从而 导致T．ALL的发生Ⅲo。另一种突变发生于胞内区域(ICN)的PEST区域，该区域突变降低了ICN的泛 素化和蛋白酶体降解，延长ICN半衰期H“。较罕见 的突变还有ICN区域的转录激活区(TAD)以及胞 外区域的Linl2／NOTCH(LNR)重复基序等H…。约 20％的T．ALL患儿具有HD和PEST区域的双重突变，两者对激活NOTCHl信号通路具有协同作 用。4 7I。其预后意义报道不一，Jenkinson等H纠对162 例NOTCHl／FBxW7基因突变患儿的临床预后进行 研究，结果显示单纯NOTCHl基因突变者MRD阴性 的发生率较野生型高(59％VS 39％，P=0．02)，但 5年EFS(87％VS 80％，P=0．1)和OS(93％VS 83％，P=0．06)相比差异均无显著性。国内Gao 等。4副对92例儿童T—ALL进行研究，研究中伴有 NOTCHl基因突变者占42％，与野生型相比5年 EFS明显升高(眩0±4．5％VS 64．0±7．1％，P=0．033)， 对早期治疗反应好，其中PEST和TAD区域突变者 年龄偏小，中枢神经系统白血病(CNSL)发生率高， 而HD区域突变的5年EFS较野生型明显升高 (89．7±5．6％VS 69．3±6．2％，P=0．034)。总体 而言，NOTCHl基因突变在儿童T—ALL中是一项预 后好的评价指标。
9FBXW7基因 FBXW7基因定位于染色体 4q31，是E3泛素连接酶复合物的组份，通过泛素蛋 白酶体途径对NOTCHl、c．MYC和Cyclin E等多种靶蛋白降解，而NOTCHl是FBXW7的重要靶蛋白，FBXW7基因突变可通过影响WD40结构域而干扰 FBXW7与其靶蛋白的相互作用，FBXW7突变在 NOTCHl介导的T—ALL发病机制中具有重要作 用049I。Park MJ等。50。对55例T—ALL和15例T细 胞非霍奇金淋巴瘤伴有FBXW7和／或NOTCHl基 因突变的患儿进行研究，结果显示5年EFS与OS 分别为95．5％和100％，提示FBXW7和／或 NOTCHl突变的T．ALL患儿与未发生突变者相比预后好(63．6％VS 78．8％)，Malyukova A和Kox C 等人也同样支持该观点㈣‘521。Malyukova A等∞¨显 示FBXW7突变患儿早期治疗反应较好，原因之一可能为FBXW7突变减少了糖皮质激素受体的降 解，加强了糖皮质激素受体的稳定性和活性，同时增 加受体的半衰期。
10其他基因突变NT5C2基因位于10q24．32，编码的胞质蛋白cN一Ⅱ属于5：核苷酸酶(5"-NT)家族。 有研究显示ALL患儿的胞质5"-NT活性升高可能是 发生6．巯嘌呤(6一MP)耐药的重要因素p“。Meyer JA等∞4o发现NT5C2突变仅在ALL复发时出现，且 对核苷类似物化疗药物产生耐药，因核苷类似物是 ALL维持治疗的重要药物之一，所以NT5C3突变可 能是导致儿童ALL复发和耐药的重要原因。
另外，还有比较常见的突变基因如PAX5、 JAKl、WTl等对ALL患儿的预后和复发已具有明确的指导意义，在此不再赘述。
儿童ALL的复发常常受多种突变基因的影响， 且存在多方面因素的叠加，其机制相当复杂。这些分子遗传学的危险因素对评价ALL患儿的预后具 有重要作用，能为ALL患儿的个体化治疗提供依据。
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