《EGFR基因突变面面观》直播整理贴-2
本帖最后由 图书管理员 于 2017-5-3 23:31 编辑基因检测面面观——EGFR专题
吉因加医学中心黎琴
直播视频，请见1，2，3楼
三、EGFR少见突变与靶向药物
介绍完了常见突变与靶向药物，前面这些都是EGFR里面的 常客。其实EGFR中还有一些“稀客”，也就是少见突变。我们来看一下EGFR的少见突变都有哪些，怎么用靶向药。
在药物使用-耐药-新药研发过程中，又陆续发现EGFR的很多其他突变。截至目前已经发现的EGFR基因突变超过了200个。这200个突变并不是同等概率出现的。
下面这张图是来自于2007年发表在Nature Genetic上的一篇对EGFR基因突变与药物敏感性相关的总结文献。在这里我们可以看到，EGFR基因共有28个外显子，其中18-21外显子位于激酶区，对基因功能有重要作用，EGFR主要的基因突变都分布在这几个外显子上。
而在18-21外显子上的不同突变的药物敏感性是不一样的，下面紫色的突变主要是对一二代药物敏感的突变靶点，而上面黄色突变主要是对一二代药物耐药的突变靶点。
不同突变在肺癌中发生的比例不同，像19外显子缺失、L858R都属于常见突变，占40%或以上；T790M突变在一二代药物耐药突变中占50%；其余突变的发生比率较低，约存在于5%的非小细胞肺癌病人中，称为少见突变。
多数TKI临床研究要么排除了少见突变，要么就是单纯分为常见突变和少见突变，只针对少见突变的临床随机数据很少。但从各种病例报道、回顾性研究和合并分析中，可看到少见突变的一些共同特征。总体来说，除外20外显子突变以外，18、19和21突变对都TKI敏感，但不同突变对一二三代药物的敏感性都略有不同。
从图中可以看出，一代TKI对除了20插入、T790M不敏感以外，对其他少见突变的客观缓解率都能达到50%以上；二代TKI的客观缓解率都高于一代，但对某些少见突变还缺少研究数据；三代TKI对常见突变点效果与一代相当，但在少见突变中缺少研究数据，主要优势在于对T790M突变的抑制作用。
对于不同的治疗方案，少见突变在治疗反应上表现为：对于使用EGFR-TKI治疗，少见突变的治疗效果略差于常见突变（但没有达到显著差异）；但与化疗相比，用EGFR-TKI的整体PFS比化疗要好。
以G719X为例。回顾LUX-LUNG2、3和6研究，838例病人中100例（12%）为少见突变，其中18例为G719X突变，阿法替尼有效率77.8%，PFS和OS为13.8个月和26.9个月，比化疗的PFS8.2个月要好，但比19缺失的33.3个月要差一些。
这是我们这里的另外一个病友的案例。
对于20外显子上的突变，尽管20外显子突变激活EGFR，但与常见敏感EGFR突变不同，激活EGFR未增加受体与TKI结合力。但注意的是，其中A763_Y764insFQEA对TKI有效。
总结
总结一下少见突变，1）存在于约5%的非小细胞肺癌病人；2）18、19、21外显子上的少见突变大多对TKI敏感，20外显子大多对TKI耐药；3）与常见突变患者相比，少见突变使用TKI的治疗效果略差；但与化疗相比要好。
因此在有条件的情况下，对EGFR的常见突变和少见突变都进行检查，可以为部分少见突变患者找到使用靶向药的机会，也可以提示部分原发耐药的患者避免使用TKI。
四、EGFR-TKI的Rechallenge
前面，我们把EGFR基因突变的情况基本介绍完了。那么，对于靶向药物这一块，我们也都知道，靶向药物使用一段时间之后不可避免地出现耐药，而耐药之后有些情况已经有靶向药物了，但还有很多耐药没有太好的办法，还没有出现一个终极的大boss，可以一劳永逸。免疫治疗可能是一个方向，但现在还在寻找有效的分子标记物。目前很多情况下大家会考虑的一种方式是轮换，那么EGFR-TKI是否也可以在一定条件下再次使用呢？我们称为Rechallenge一下。有哪些成功案例或统计数据可以参考呢？
下面以一个在吉因加做过检测的病友为例进行分析。在2015年底他有EGFR21外显子突变，用1代药物7-8月，进展之后就开始改用化疗药物。换了几个方案，但是效果不是太好。他到2016年底就来做基因检测，看看是否有机会重新使用靶向药物。基因检测结果为，他有两个基因突变，TP53和EGFR，其中的L858R又出现了。这结果是在提示他可以再用回EGFR-TKI。那么为什么会出现这种情况呢？
为了探究这个现象，我们检索出了4篇文献。他们都是既往TKI有效的NSCLC中EGFR-TKI Rechallenge的情况。因条件限制，仅第二的案例是在用回EGFR-TKI之前进行了基因检测，其他3都是没有进行基因检测就直接用了这个药物的。我们可以看出这之中对疾病的空置率还是比较高的，从40%多到80%多。那么是不是所有病人都再次出现了EGFR突变呢？
下面我们对T790M消失后EGFR-TKI Rechallenge的5个案例进行研究。
下图中（-）阴性，+为阳性，箭头加字母表示他用的治疗方案是什么。我们可以看出这位24号病人，一开始他有L858突变，但是T790M是阴性的，所以他用了1代的易瑞沙。用了一段时间后T790M出现了。紧接着，他就换用了其他治疗方案，一般是化疗。一段时间后，T790M消失了，变成了阴性，他就又用回了TKI。但是同样的，T790M这个突变会再次出现。这就是通过基因检测判断他的突变是否出现，来调整他的治疗方式。最后他的PPs达到了48个月以上。总的看来是非常不错的。
其实T790M的出现是和TKI的刺激是有关系的，当你刺激它一段时间他就出现，当你换用别的治疗方式，他有可能消失。这时，就给予了一个机会，再用回TKI。
我们多久做一次基因检测来判断T790M是否消失呢？太密集不现实。参照上面的文献，我们可以看出6-12个月做一次基因检测可以辅助判断。
五、总结
最后我们来回顾一下今天讲的内容，EGFR作为肺癌靶向治疗中最重要的1个基因，已经被发现有200多个突变。19缺失和L858R突变是最常见的2种突变。一代TKI可有效抑制EGFR敏感突变；二代TKI是多靶点非选择性不可逆抑制剂，需关注毒副作用；三代TKI是针对T790M这个最常见的继发耐药原因设计的。EGFR除了常见突变以外，还有约5%的非小细胞肺癌患者存在EGFR少见突变。少见突变中18、19、21外显子上的突变大多仍对TKI敏感，而20外显子的突变大多对TKI耐药。
靶向药物要在有靶点的病人身上使用，才能发挥最好的疗效。没有靶点的病人使用靶向药的有效率非常低。因此，全面、准确地了解基因突变情况，才能知己知彼，在与癌共舞的路上发挥好每一个靶向药物的作用。
问题回答
Q：基因检测需要什么样本，必须使用血液吗，蜡片是否可以？
A：
每一个病人的血液和蜡片是不一样的，我们要具体问题具体分析。对于初诊病人，他有穿刺和手术的切片在，对于局部淋巴结转移的病友来说，游离片段释放到DNA里面的浓度可能比较低，也有可能局部病灶它不释放到血液里面去，这时候用组织切片往往比血液更好。对于其他情况，比如远处大器官转移的，例如肝，肺。由于组织会有异质性，大器官里面的能力比较强，这时候血液就是比较好的选择。如果是多次的重复采样，对于组织来说，不是太方便，可能会造成损伤，这样血液是更被推荐的。
对于有一些有一些部位的转移，血液可能会有一些局限性，例如脑转移。我们知道，人体里是存在血脑屏障的。脑部里面的东西是很难释放到外周血里面来的。所以使用血液转移可能不能反映脑部基因突变的情况。在某些情况下，医院会选择抽取脑脊液。另一种是有胸腹水的情况。某些病人他有胸水，但没有大器官的转移。根据我们吉因加的数据来看，胸水也是一种可以考虑的样本方式。胸水上清里面也存在肿瘤片段。它和肿瘤细胞不一样，它也是由肿瘤细胞释放出来的。尤其是肺癌，在胸水里，游离的肿瘤细胞片段可能比外周血里面更富集，检出率更好一些。因此选用什么样本类型，是根据每个病人的病情和病灶来选择的。
Q：外周血基因检测准确吗？
A：
这个问题一方面和上一问题有关联，另一方面是与技术有一些相关性。外周血检测的下限是千分之一，也就是说基因突变频率在千分之一以上的我们可以查出来，千分之一以下的在技术范围以外。这就像捕鱼，鱼比千分之一大，它可以被我们能捞到，比千分之一小，它就从网眼里跑出去了。
同时，外周血检测，它还会受一些病灶部位的影响。比如刚才提到的脑转移的情况，我们就查不出来了。还有一些特殊部位也难以查到。一般，一些血流比较丰富的部位，外周血的检测效果还是不错的。
Q:检测出的突变丰度与靶向药即将发挥多大作用相关？
A：
我对这个病友问题的理解是，基因突变的丰度要有多大的比例以上，才对用靶向药物有意义。是越高越好？还是说低于一定的值以后，用靶向药的效果就不好了？
对这个问题，我觉得要分两个方面来看。一个是对组织来说的话。如果检测的是一块组织，组织是有异质性的，如果检测出有基因突变，那么肿瘤中是有突变存在，有靶点存在。但是如果基因突变率很低甚至是没有的话，因为我们取的是肿瘤中很小的一部分，所以不能确定其他部位有没有基因突变。所以一般情况下，只要是有基因突变，我们用靶向药都是有效的。而对于另一部分，血液来说的话，根据我们了解的既往的文献报道的情况来看，由于每个个体的CT DNA的影响因素非常多，所以它们的差异都特别大，那么突变丰度多高是因人而异的。我们看到文献中有一些患者，他血里的突变达到千分之四，他对靶向药物依然非常的敏感，而另一些病友，他的突变频率达到百分之几，但是他对靶向药物的敏感性就很差。因此，这是个人有差异的。对于突变丰度的比例来说，我们认为人和人之间的比较是比较难的，但是自己和自己比较是可以的。例如，你之前的突变频率是百分之一，用这个药物有效，过一段时间检测到这个比例变低了，说明有这个靶点的细胞被清除掉了，可能再过一段时间这个比例又升上去了，那么这个时候对这个靶向药物依然是敏感的。
Q:盲试易瑞沙1年有效后耐药，最初的颈部病理切片还能用来基因检测么？
A：
我觉得这需要结合这位病友目前的病灶情况来考虑。如果继续使用1年前的病理切片，因为已经经过了1年的靶向药治疗了，那么这个基因很大可能会发生一定程度上的改变，就可能有两种情况。一种情况是，他的敏感靶点，经过1年药物治疗消失了，第二种情况是，经过1年TKI的刺激，它出现了继发耐药的情况，说明它的继发耐药基因产生了，这时再用1年前的病理切片，就可能反映不出现在的情况了。
遇到这种情况我们还是建议用现在的样本来做，比如活检，穿刺样本，外周血，这样更能体现病友现在的基因突变情况。
Q:告诉我20突变是什么鬼？
A：
20号基因突变，它也位于18-21这个区段以内，它的突变也会导致EGFR的激活，但是激活方式不一样。1，2，3代TKI都是通过结合ATP，结合位点来起到抑制的效果的，但是20号基因突变的方向是不一样的，所以1，2，3代TKI对它不能起效果。目前还没针对20号突变的靶向药物，当然，有可能是它发生的几率低一些。
Q:非北京的异地的患者如要检查如何处理？
A：
目前的物流都是很方便的，无论是组织还是外周血，用专业的采血管，切片就更简单，打包好，联系专业物流，寄送到检测公司就可以。
Q:21突变，易瑞沙三个月耐药，特罗凯三个月耐药，2992三个月开始CEA略涨，第四个月准备加量到70，下一步用药怎么办，联药还是9291？
A：
这位病友，开始有21突变，但是用易瑞沙，特罗凯三个月就耐药了，这在临床上叫快速进展。这可能是存在原发耐药的情况。所以，要看目前病友有没有病灶的转移。如果有，那就推测有很大可能，存在C-MET扩增存在。另外，还有一种概率小的可能，就是存在原发的T790N突变。推荐基因检测后再做判断。这可能有三种情况。一，存在C-MET扩增存在，用对应的靶向药物；二，存在T790N突变，用9291；三，他有其他的信号通路被激活，那就要根据信号通路使用药物了。可能还存在一种情况，就是存在21号，没有找到明确耐药原因，或者连21号耐药基因都找不到了，什么都没有找到，这也是有可能的这种情况推荐化疗。推荐这位病友先做基因检测，再做判断。
Q:9291耐药后怎么处理？
A：
9291耐药有很多原因，比如C797S顺势的情况，目前没有太好的靶向药物，建议先化疗，再观察，是否对TKI复敏。第二种情况就是旁路激活，C-MET，……
这需要先确定是什么信号通路被激活，再治疗。第三种就是，靶点不存在了，无论是之前敏感的还是后面耐药的，都不见了，如果病情进展的话，建议考虑回到化疗。建议在病情进展的情况下，做基因检测来明确问题。
本帖最后由 图书管理员 于 2017-5-3 23:28 编辑
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https://imgcache.qq.com/tencentvideo_v1/playerv3/TPout.swf?max_age=86400&v=20161117&vid=v03967ehuqo&auto=0 感谢吉因佳和黎老师的合作 感谢众位病友的支持和互动 学习了，非常详细易懂 感谢楼主分享:) 谢谢，继续学习。 感谢老师们的科普。。。:)
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