liking 发表于 2013-10-16 00:09:08

向各位前辈、战友求助,谢谢!

    父亲今年9月份在当地医院CT发现肝癌并门静脉癌栓,随后立即赶往省城医院,得到医生的治疗建议却更另人绝望、跌入谷底,相信各位战友也能感同身受,加之父亲当时并不知情,但事情总归要面对,也只能痛定思痛,化悲痛为力量,使之尽量向好的方面发展,经过多方面的努力,在9月18日做了手术。但术后的治疗还望各位前辈、战友多指教。以下为简要病历。
1.父亲今年50岁,因“上腹胀感10余天,右背部胀痛3天”于2013-09-10入院。既往乙肝病史20余年。
2.彩超(2013-09-11)影像学表现:肝左叶厚度53mm,肝右叶最大斜径111mm。门静脉主干内径约17mm。肝实质回声增粗,分布不均匀,肝右后叶见一个不均质回声光团,边界尚清楚,形态不规则。大小约55mmX80mm。肝内血管走行不正常,门脉主干及右分支内见低回声团。胆囊大小正常,胆囊壁厚,内见沙粒样强光点,不伴声影,可随体位改变移动;胆总管未见扩张。脾厚41mm。实质回声均匀。胰腺形态、大小正常,边界清晰光整,实质回声均匀。
影像学意见:考虑肝结节型肝Ca、门静脉及右支Ca栓形成。脾肿大。胆囊沙粒样结石并胆囊炎。
3.MRI(2013-09-11)影像学表现:肝脏体积增大,以左叶为著,肝7段可见异常信号肿块影,T1WI呈低信号,内可见少许片状高信号,T2WI呈不均匀高信号,增强扫描呈不均匀强化,并见结节状强化病灶,病灶大小为5.8×4.4×5.4cm,门静脉主干及右支管径明显增粗,腔内见多发充盈缺损;肝内外胆管未见扩张,胆囊形态大小正常,其内可见多个类圆形短T1短T2信号影,直径约0.3cm。扫描层面脾脏、胰腺及双肾未见异常信号影,腹膜后未见明显肿大淋巴结影。
影像学意见:1、肝7段病灶,考虑为肝癌,门静脉主干及右支内癌栓形成;2、胆囊多发结石。
4.近期血液检查见下图表,总的来说,术前、术后肝功能恢复还可以,AFP不敏感。
5.医院诊断为:1.肝癌并门静脉癌栓 2.肝硬化,继发脾增大 3.胆囊结石、胆囊炎 4.慢性阑尾炎
6.于2013-09-18在全麻下行“肝右后叶切除、门静脉癌栓取出、胆囊切除、阑尾切除术”,手术作了不规则切除,切除了肝Ⅶ段全部和肝Ⅴ、Ⅵ的大部分,借血液压力及取石钳分别取出门静脉主干、门静脉右支癌栓。
7.术后病理回报:肉眼所见:
   (1)(右半肝)肝组织一块,10*9*6cm,切面见一5.3*5*3cm的灰白色肿物,有坏死,境界欠清。
   (2)(门静脉癌栓)灰红暗红色碎组织一堆,共3*2.5*1.5cm
   诊断意见:
   (1)(右半肝):镜下见1)肝细胞性肝癌,Ⅲ级;2)部分脉管中可见癌栓;3)免疫组化:AFP(-),EMA灶性(+),CEA(—),CK7(—),CK19(—),Ki67>30℅阳性。
   (2)(门静脉癌栓):镜下见为癌栓,伴较多坏死。
8.(2013-09-26术后第8天)彩超影像学表现:肝部分切除术后:肝左叶厚度58mm,门静脉主干内径约14mm。残余肝实质回声粗糙,分布尚均匀。肝内血管走行正常。肝脏后方及肾脏上方探及一混合性光团,大小约46mmX43mm,边尚清,内可见条索状强回声光带及点状强回声。 胆囊已切除;胆总管未见扩张。脾厚40mm,上下径:127mm。脾脏形态增大,未见占位病变。胰腺:气体干扰,显示不清。
影像学意见:残余肝脏实质粗糙,未见占位;门静脉增宽。脾大,未见占位。肝脏后方及肾脏上方混合性光团(残留积液),请结合临床考虑。
9.2013-10-08起予口服多吉美,2#,bid。医生建议结合GEMOX(吉西他滨+奥沙利铂)方案化疗。
   前几天才发现论坛,所看帖子还不够多,但是由于急于确定下一步治疗方案,所以不得不鲁莽向各位前辈求助关于术后治疗和自己的疑问:
(1)各位前辈、战友建议术后如何治疗?
(2)术后的化疗方案考虑过GEMOX(吉西他滨+奥沙利铂)和秦叔逵教授的folfox4方案,看到大家所用化疗并不多,而且国外对化疗也并不认可。一方面担心化疗对肝功能的损害、乙肝病毒的再激活,一方面又担心门静脉癌栓和其他肝段癌细胞的残留。所以对于化疗各位前辈怎么认为?
(3)之前考虑术后进行3次预防性介入栓塞,可行不可行?
(4)因为对AFP不敏感,而且术后影像学目前也不好判断,如何监测多吉美的疗效,以及多吉美是否耐药,是否还需要进行AFU、铁蛋白或者其他肿瘤指标检验?之前想加做免疫组化的egfr,vegf,看到了憨叔不建议做。
(5)是否需要进行抗病毒治疗,乙肝抗原提示小三阳(图表中),还未做乙肝DNA定量,是否需要补做?
谢谢!

liking 发表于 2013-10-16 11:31:03

望各位前辈及战友指正,不胜感激!

小P 发表于 2013-10-16 19:08:42

liking 发表于 2013-10-16 11:31 static/image/common/back.gif
望各位前辈及战友指正,不胜感激!

1、folfox4方案已列入肝癌规范治疗名录,是否要做,建议征询手术医生意见,因为他最了解你的情况;
2、乙肝阳性,必定要抗病毒治疗;
3、AFP不敏感,AFU、铁蛋白、肝功等只可辅助观察,定期影象不可少;
4、白细胞高,注意检查原因;
5、白蛋白正常值下限,且刚术后,加强营养。

小P 发表于 2013-10-16 19:10:35

已有癌栓,不做化疗也应吃靶向药。

liking 发表于 2013-10-16 20:49:28

谢谢小P前辈的指教与提醒!10月8日起已口服多吉美,2#,bid。6天后出现较轻的颈部皮疹、耳鸣和2次腹泻,但之后逐渐减轻。

憨豆精神 发表于 2013-10-16 22:40:04

制备检查C-反应蛋白,怀疑存在感染;检查乙肝病毒DNA数,高于3次方就必须吃抗乙肝病毒的药,可首选拉米夫定,吃了就不要停;可盲吃靶向药,以多吉美、阿西替尼、瑞戈非尼、依维莫司、多韦替尼、索坦、西地尼布,逐一轮流吃,每种吃一个月,如果病情稳,可每种都只吃标准量的3/4。

liking 发表于 2013-10-16 23:08:33

憨豆精神 发表于 2013-10-16 22:40 static/image/common/back.gif
制备检查C-反应蛋白,怀疑存在感染;检查乙肝病毒DNA数,高于3次方就必须吃抗乙肝病毒的药,可首选拉米夫定 ...

感谢憨叔的指导,马上就按憨叔说的去做。另外还在犹豫的是需不需要进行全身化疗或预防性介入治疗?看憨叔的话下之意和其他帖子好像是不需要,但怕个人情况不同还是冒昧的问下。

loly 发表于 2013-10-17 15:32:08

肝癌化疗有效率比较低,既然吃上靶向就暂时没必要考虑局部治疗了,有效的话更不需要了。。。。

liking 发表于 2013-10-17 17:47:11

loly 发表于 2013-10-17 15:32 static/image/common/back.gif
肝癌化疗有效率比较低,既然吃上靶向就暂时没必要考虑局部治疗了,有效的话更不需要了。。。。

谢谢loly前辈。

liking 发表于 2013-11-4 23:48:29

父亲术后一个月返院复查,各项检查结果如下图表

CT2013-10-25影像学表现:肝右后叶切除、门静脉癌栓取出术后、肝肾隐窝处见一不规则形低密度影,周围可见包裹,CT值约17Hu,大小约3.8x5.8cm,增强后未见强化;所见肝脏轮廓完整,表面光滑,肝实质内未见异常密度影,增强扫描未见异常强化灶,门静脉内未见充盈缺损。肝内外胆管未见扩张。胆囊切除术后,胆囊缺如;脾脏体积增大,最大层面约13.3x5.8cm;胰腺、双肾及肾上腺形态、大小正常,平扫及增强未见明显异常密度影。腹膜后及大血管旁未见肿大淋巴结。右肺下叶见条片状高密度影。
影像学意见:1、肝右后叶切除术后、门静脉癌栓取出术后,所见肝内未见异常,门静脉内未见明确癌栓;2、考虑肝肾隐窝处包裹性积液;3、胆囊切除术后改变;脾大;4、右肺下叶条索灶。
胸片2013-10-25影像学表现:两侧胸廓对称,气管居中,右上纵膈影稍宽,右肺门影稍增大,其余肺内未见病灶,心影形态大小未见异常,双侧膈面光滑完整,左侧肋膈角锐利,右侧肋膈角稍钝。
影像学意见:右侧胸腔少量积液;右上纵膈影稍宽,右肺门影稍增大,建议进一步CT检查。

听从憨叔的建议,查了乙肝病毒DNA,于2013-10-25起口服恩替卡韦每天1片,和水飞蓟宾早晚各2片。近段时间胃口较差、返酸,且全身乏力、酸痛,于是多吉美减了一粒的量,目前每天3粒。有些疑惑还望憨叔及各位前辈指教:

1.因为对AFP不敏感,此次复查了铁蛋白,发现远高于正常(2144),过了8天后有所降低(1161),所以在想血清铁蛋白是否可作为疗效的一个监测指标?
2.白细胞一直低于正常值,备了鲨肝醇,是否需要用上或者其他药物?
3.偶尔出现几次心悸,想用上辅酶q10,需要吗?
4.从此次复查结果来看,对目前治疗憨叔和各位前辈、战友有什么建议?
谢谢!


                                                                                                                                                                                                                     




















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