于无声处听惊雷：突发间质性肺炎的处置经验和教训
编者按：随着靶向和免疫治疗大幅延展肺部肿瘤患者的生存期，很多患者迎来了五年、十年的长期生存，但在长期用药治疗的过程中，患者的器官和机能也在持续受到药物毒性的影响。常见的如药物性肝损伤、肾损伤，心肌功能损伤和肺间质的损害。
其中，突发性间质性肺炎是药物相关副反应中起病快、病情凶险的一种。
在过去的几个月中，与癌共舞论坛有多位长期抗癌的病友因为突发性间质性肺炎离去，其中不乏抗癌十年以上的老战友。也有一些死里逃生的病友，因治疗间质性肺炎留下脑梗、血栓等严重的后遗症。
因此，论坛超级版主Keenman在母亲抗癌第11年里成功逆转间质性肺炎的经验更显弥足珍贵。
文. Keenman
自妈妈患肺癌以来，定期（一个月左右）给妈妈进行血常规、肝肾功能、肿瘤标记物检查的习惯已经保持了十年多。
作为理工科出身的抗癌老兵，我用历次检查结果中的117个CEA（肿瘤标记物）数据画出了一条跌宕起伏的CEA变动趋势图，与三个月一次的CT影像检查一起，作为判断当前治疗方案是否有效的依据。
然而，这个延续多年的习惯在2022年3月26日后，因为妈妈突发的间质性肺炎（或药物性肺损伤）戛然而止。
靶向紧跟免疫，连续用药埋下祸根
自妈妈2021年采用纳武利尤单抗（O药）进行免疫治疗近一年后，CT影像上出现了耐药趋势。为了能让免疫治疗再多发挥一下拖尾效应，2022年1月23日，我在原有200mgO药的基础上给妈妈联合使用了已经停药两年多的培美曲塞（800mg）和贝伐单抗（200mg）。
2月15日，妈妈的CEA为90.37（降幅14%），貌似培美+贝伐+O药的三药联合方案有效。但由于培美的便秘副作用和奥施康定的便秘副作用叠加，妈妈发生了顽固性便秘，大年初一赶去医院灌肠也没有缓解。后来在服用促进肠道蠕动的莫沙必利和乳果糖，并顺时针揉搓肚子之后才解决。
然而一波未平、一波又起。
因为妈妈免疫力降低，出现了带状疱疹，导致剧烈的神经痛，原定在2月16日进行的第二次化疗因处在带状疱疹急性症状缓解期、不满足化疗要求而取消。
我担心空窗时间太长会导致肿瘤进展，又担心在免疫治疗之后就上第三代EGFR靶向药伏美替尼会升高间质性肺炎的几率，所以和妈妈沟通之后选用了第二代药物阿法替尼。
2月21日，妈妈开始口服阿法替尼。3月26日（周六）检测CEA、肝肾功能、血常规， 发现CEA从2月15日的90.37上涨到125.6，增幅达到39%。
此时，我的注意力全部被这个39%的增幅所吸引，而忽略了血常规中的白细胞12.17已经超标（参考值3.5-9.5）。
端倪初现，肺部炎症定性迷雾重重
拿到检测结果的当天晚上询问妈妈近况时，得知妈妈自打3月18日下过雪之后一直觉得浑身发冷，有点低烧，尤其是这一周以来，一动就感觉有些憋喘，上下一趟楼都会感觉很累，晚上去洗手间的时候憋喘尤为明显。我给妈妈用指夹型血氧仪检测了一下血氧饱和度，血氧饱和度在99%，尚属正常。
种种迹象下，当时的我判断可能是一个月阿法替尼的治疗效果不佳：不但CEA大幅增高，肿瘤的悄然进展也让妈妈的肺功能变差，才导致上下楼憋喘——看着血氧饱和度正常，也就没有深入考虑白细胞增加的原因。
哪想到这百密一疏，竟给祸患的种子带来潜滋蔓生的机会。
两天后的3月28日（周一），我在晚上9点多和妈妈视频时，感觉她在说话时喘得很厉害，赶紧叫她测一下血氧饱和度。
这一次，妈妈的血氧饱和度只有83%，心率也在80以上。咨询了与癌共舞论坛铁粉群里的医生们，大家特别担心是急性肺栓塞。虽然妈妈极力反对去医院，我依然叫了120把她送到区医院急诊科，急诊检查的指标如下：
表13月28日血常规指标
急诊胸片报告显示：右肺病变，请结合CT检查；左肺炎症，左侧胸腔积液。
由于D二聚体超标不是很多，而且没有胸痛的表现，急诊医生倾向于肺部感染，一方面给予甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg，同时输拉氧头孢钠，并输入多索茶碱葡萄糖注射液100ml、盐酸氨溴索30mg。
考虑在疫情期间，急诊留观室家属可以轮换着陪同，我本想留在急诊留观室进行消炎，但好哥们儿耿大夫给我打电话说因为急诊留观室人来人往，妈妈没法休息，而良好的休息有助于消炎，建议我还是去肿瘤科住院消炎。
事后证明，耿大夫这个建议非常重要，对于后续的治疗很有帮助。
住院两个月，我与云智囊共同抢回妈妈
3月29日下午，妈妈住进肿瘤科病房，再次拍CT显示：左肺感染，左肺结节，右侧胸腔积液。
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3月29日CT影像
肿瘤科采用了和急诊基本一样的消炎方案，即甲强龙40mg*2，拉氧头孢钠1g*2（在急性进展性疾病的早期，感染经常较难排除，此时临床通常会在采用激素的同时加用经验性抗生素治疗）。
采用该方案到4月1日，在40mg*2甲强龙的治疗下，憋喘症状有所改善，但不是非常明显。
考虑到妈妈长达近11年的肺癌治疗过程，以及刚刚用过免疫治疗之后就接上用的EGFR二代靶向药阿法替尼的用药史，我和与癌共舞铁粉群中的医生朋友开始考虑妈妈的症状究竟是一般肺部感染，还是间质性肺炎，或者是肿瘤进展导致的。间质性肺炎，是由多种原因引起的肺间质（包括肺内结缔组织、淋巴管、神经纤维及血管，起到连接、充实、固定和营养肺泡与支气管等肺实质的作用）炎症和纤维化。患者会感到进行性加重的呼吸困难、机体缺氧，严重的可以危及生命。
由于间质性肺炎在肺癌患者治疗的各个阶段都有可能发生，其诱发的原因也很多，靶向治疗、化疗、放疗、免疫治疗等都有可能引起，其临床表现和CT影像上又是形态各异，诊断起来十分复杂。主治医生需要观察患者的临床症状、考虑用药史，进行高分辨率的CT检查，并通过气管镜进行肺泡盥洗、取样本进行活检，再综合形态学、临床症状和病理学来分析判断。
考虑到妈妈此时肯定不愿意接受气管镜，我致电北京胸科医院的张红梅主任沟通请教后，分析了各个可能的原因以及应对思路，决定提高甲强龙用量，升级抗生素（由于激素是抑制免疫系统的，在大剂量激素治疗的时候，为防范出现继发感染，要配合升级成高级别抗生素）。
于是从4月2日开始，将甲强龙剂量改为120mg一次输入，把拉氧头孢钠更换为碳青霉烯类高级别抗生素美罗培南，0.5g/次，8小时一次，同时服用上复方磺胺甲噁唑片。
4月2日复查CT，对比3月29日的CT，显示左肺间质性肺炎有所吸收。吸氧静卧情况下，妈妈的血氧饱和度能达到95%，但离开氧气鼻管去一趟室内洗手间回来后，血氧饱和度就掉到85%，症状缓解并不是特别明显。
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4月2日CT影像
间质性肺炎的处理需要根据临床症状及时调整方案，如果不在现场而仅仅通过电话与主治医生沟通的话，显然会影响到后续方案的调整。但由于疫情期间医院要求陪护人员进入病区后不能随意更换，我决定向单位请长假，在4月4日进入病房陪护。
有我在床边时时照顾后，妈妈在心理上明显有了依靠，饭量也好了一些。更重要的是，我得以把我的云智囊——与癌共舞铁粉群里医生和病友的建议及时与主治医生沟通，进行必要的检查和方案调整。
4月4日当天下午，我就在铁粉群里周医生的建议下安排做了动脉血气分析，同时加上每天两次布地奈德（普米克）和复方异丙托溴铵溶液（可必特）的雾化。北京肿瘤医院张攀攀医生和病友家属豆芽都建议我给妈妈用上静注人免疫球蛋白（pH4，丙球蛋白）。
表24月4日血气分析结果
氧饱和度低的同时乳酸高，说明血中氧含量不够；且钠离子和钙离子都偏低，需要调高氧气流量，补充钠和钾等电解质。
表34月5日的治疗方案
4月6日开始，将甲强龙的用量降低到80mg/天，再次进行动脉血气分析和血常规及CRP和PCT（降钙素原）检测，CRP降到正常范围内，PCT正常，白细胞还是有些高。
表44月6日血常规指标
表54月6日血气分析结果
在5日、6日、7日连续三天每天10g丙球蛋白后，4月7日下午进行CT复查，CT影像显示，较4月2日间质性炎症有所吸收，但吸收速度较前放缓。
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4月7日CT影像
妈妈的状态有所恢复，氧气浓度33的条件下，吸氧静卧时血氧饱和度能达到99%，离开氧气去洗手间一趟回来血氧饱和度能在88%。期间做了痰培养，是正常菌群，没有发现细菌感染。
猛药需换撤，激素慢减量方能全身而退
甲强龙这类激素，在治疗间质性肺炎方面有非常重要的作用，但它的使用需要医生具备丰富的临床经验，要根据临床症状及时调整用量，加量之后的再减量更是需要一个长期的过程，以避免激素减量过快使病情出现反复。
比较常见的使用激素后的减量方式如下，大致需要8周左右的时间（点击查看大图）：
在住院期间，妈妈多次表示不想治疗要回家，甚至流露出轻生的念头，十分焦虑，晚上也休息不好。主治医生开了治疗焦虑的药物黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）后，焦虑有所缓解。同时按照临床减少激素剂量的步骤，从4月9日开始，把甲强龙用量降到60mg/天。
4月11日，血常规显示肝肾功能、电解质基本正常，其中总蛋白60.9（65~85），白蛋白31.4（40~55）稍微偏低。对此，我分析主要是妈妈在医院里吃得不合适。此前妈妈一直服用口服营养补充剂倍瑞搏，这次入院也依旧随身带着，但妈妈身心状态不佳没怎么喝，所以营养有点跟不上。
我考虑截至4月11日，连续使用美罗培南也已经够10天，后续在医院的治疗就是输甲强龙和雾化布地奈德和异丙托溴铵。如果回家治疗的话，她的心理上会更放松，饮食也会更好，营养状况也能得到改善，所以和主治医生沟通后，决定4月12日上午输完60mg甲强龙后出院，回家自行输60mg甲强龙。
我学医的女儿跟护士小姐姐学习了实操，回家后就由她接盘，来给奶奶输液和进行雾化治疗。60mg/天的甲强龙输到4月17日，开始降到40mg/天，静注六天至22日（稳妥起见多输了三天），同时每天上下午各一次雾化布地奈德和异丙托溴铵。
从4月23日开始，口服甲泼尼龙片48mg一周（由于口服甲泼尼龙片的规格是4mg/粒，所以就以48mg口服剂量开始服用），按照每周降8mg甲泼尼龙片的幅度，到5月29日已经减到口服8mg/天，停止服用预防卡氏肺孢子虫肺炎的复方磺胺甲噁唑。
目前服用的药物如下：
虎口脱险，药物相关间质性肺炎的五点教训
截至到5月底，妈妈没有再进行抗肿瘤治疗。目前的状态是，依然需要持续吸氧，吸氧时血氧饱和度在97%，不吸氧时血氧饱和度会降到85%左右，只有在晚上睡觉的时候可以停几个小时的吸氧。
虽然不吸氧时血氧饱和度依然不高，但我分析由于妈妈的原发灶在右肺，右肺基本上没有呼吸功能，主要是靠左肺的代偿性呼吸。好在抗癌十年来，妈妈已经基本适应低氧环境，所以目前的精神状态要比4月出院时好很多。而且因为服用甲泼尼龙片的原因，食欲也一直不错。再加上每天三餐之外，坚持服用一瓶倍瑞搏，营养状况也很快得到了改善。妈妈服用倍瑞搏营养补充剂。回到家，妈妈的眼神里又有了光。
复盘这惊心动魄的两个月，我总结出如下五点处理药物相关间质性肺炎的经验和教训：
[*]心态要稳健。免疫治疗耐药之后不要急于上EGFR靶向药，避免出现间质性肺炎（仅从我妈妈的治疗过程所整理的个人经验总结，不代表临床建议，患者需根据个体实际情况遵医嘱确定下一步治疗方案，毕竟免疫耐药之后的治疗方案有限）；
[*]发现要及时。如果肺癌患者突然出现憋喘、指尖血氧饱和度下降以及活动量减少、低烧等等临床症状，就要警惕是否因间质性肺炎引起。间质性肺炎早期治疗预后会好很多，如果拖得时间太长肺损伤就很难逆转。如果我能早一周发现并进行处理的话，妈妈的肺部损伤也不会那么大，恢复得也会更好一些；
[*]用药要果断。在间质性肺炎急性进展期，而且基本能判断非感染所致的话，无论是免疫性肺炎还是药物性肺损伤，及时用上激素和丙球蛋白会有助于缓解症状；
[*]注重营养补充。这次间质性肺炎对妈妈身体的影响很大，在医院检查时就已经出现白蛋白和总蛋白偏低的情况，由于平时三餐摄入营养不足，需要在一日三餐之间额外服用营养补充剂来增加营养，我已经让妈妈把原来一天一瓶倍瑞搏的量提升到一天两瓶倍瑞搏，尽快让妈妈的身体得到充分恢复；
[*]“事急则变，事缓则圆”。越在紧急的时刻，越要沉下心来，仔细分析利弊，分清轻重缓急，抓住当前治疗间质性肺炎的主要矛盾，抗癌治疗反而变成次要矛盾，就让肿瘤细胞“飞一会” ，等身体恢复之后再有针对性的进行抗癌治疗。
最后，感谢住院期间，延庆区医院肿瘤科的袁学东主任、杜保山医生、赵莎莎医生、杨国玉医生等医护人员提供的大力支持！
感谢与癌共舞论坛铁粉群里张红梅主任、张新勇主任、张攀攀医生、周医生、耿大夫、晓玲妹子、芙蓉妹子、绒绒小白兔、豆芽等朋友提供的指导！
感谢上天，让妈妈再次度过难关！
版主您好，这个间质性肺炎的诊断一般有哪些指标？会有午后低烧吗？ Rainer 发表于 2022-06-08 18:28
版主您好，这个间质性肺炎的诊断一般有哪些指标？会有午后低烧吗？
同问，同问。我母亲也有午后低烧的情况，害怕是这个肺炎 鹰版，请教一下，您用的是O药，为什么不用国产的替雷利珠单抗或信迪力单抗呢？能报销啊。另外同样是进口的，为什么不用阿替丽珠单抗呢？PDL1抑制剂引起免疫性肺炎的几率更小啊。 鹰版，你要不要试试单药贝伐看看？我们已经单药维持六个月了。。。 Rainer 发表于 2022-06-08 18:28
版主您好，这个间质性肺炎的诊断一般有哪些指标？会有午后低烧吗？
午后低烧我妈妈没出现，午后低烧也要考虑是否为癌热，试试奈普生 一剑逍遥 发表于 2022-06-08 20:39
鹰版，请教一下，您用的是O药，为什么不用国产的替雷利珠单抗或信迪力单抗呢？能报销啊。另外同样是进口的，为什么不用阿替丽珠单抗呢？PDL1抑制剂引起免疫性肺炎的几率更小啊。
为何选用O药，我在去年的那篇《EGFR突变靶向化疗近十年 尝试免疫治疗首战告捷》文章中有过阐述 aiyindaisy 发表于 2022-06-08 22:34
鹰版，你要不要试试单药贝伐看看？我们已经单药维持六个月了。。。
我更倾向于把贝伐和化疗结合起来使用 keenman 发表于 2022-06-09 13:44
我更倾向于把贝伐和化疗结合起来使用
我们以前是贝伐单抗+培美曲塞。因为我母亲对培美不耐受，反应很大，所以，去掉了。现在+阿美替尼试试 keenman 发表于 2022-6-9 13:44
为何选用O药，我在去年的那篇《EGFR突变靶向化疗近十年 尝试免疫治疗首战告捷》文章中有过阐述 ...
我们脑转控制不住了，也想免疫抗血管化疗，还想四药联合，但前两个月发现间质性肺炎，一直吃激素，刚拍ct发现吸收的还行，但还是有。现在纠结到底什么时候上免疫，上免疫的时候激素能不能同时吃？