icb免疫治疗的时机与治疗前的准备工作

一、治疗时机

' H! k9 \4 g6 y  N4 z' F不必拘泥于分期与病程，应着重考虑：
) ^, A' d( a4 B, `0 j
' c: j2 F$ r  \/ b8 X1、实施icb治疗时，基线指标应尽可能多的达标。基线指标包括但不限于：
" O# b- X# r4 ^  T1 N
* y( r0 z, u2 b1 j; X3 x  G: h' F  Q（1）应做全身影像检查，排除炎症与感染、积液、血栓、严重心脑血管基础病变、身体过于孱弱等状况。
  i# b# b/ Q* h* e
（2）C反、降钙素原应正常，正常值范围内越低越好
  g7 g" A0 [" h
* \$ h) `$ x) ?/ t& \! E  i. J（3）血清白蛋白应正常，正常值范围内越高越好。

（4）做th1/th2/th17 细胞因子检测，各炎症因子应正常。
0 m( M3 h% Z3 @# X; j$ }! d. {
; p0 H1 i( V. R2 y2 b4 H（5）淋巴细胞计数应正常，正常值范围内越高越好。
+ y: J- r$ Y# \
# q8 {  }( Q2 x3 O7 m1 X4 S（6）血清维生素d应超过 30ng/ml

8 h" L! C' ?, k: g$ d（7）2.0 < 中性粒细胞与淋巴细胞比率 NLR  < 3.0
+ H6 p3 Z1 B$ Z% D+ @4 z7 @7 w
* p/ P* \0 y: F) p$ Q（8）预后营养指标 PNI 大于45
- ^2 H3 E, I5 @
（9）c反蛋白/白蛋白比值 CAR 小于 0.21
/ r& B3 ?$ W" `
（10）血小板与淋巴细胞比率 PLR 小于200

（11）PCSK9 应正常，正常值范围内越低越好
3 f. _/ Z/ U! E/ F5 \2 [, k4 H
: O- y- q( ?2 e: u. Y- X& G（12）血清泛酸应超过 1 X 10⁵


0 [) Q3 R. D' Z' A4 B9 W2、应做好各项准备
9 K) a2 a. R. h$ Y4 v9 ^% @* K
, k( Z3 T: n# ~! h" x应做好包括但不限于背熟《毒性管理手册》、准备好治疗免疫风暴、超进展的方案与药物等各项准备。
3 T" D" Q4 X" h( b+ |1 B8 O
1 E) J2 ~0 n' I现举一例说明：

免疫性心肌炎，死亡率超过50%；指南常规治疗方案大剂量激素冲击+换血经常无效。真实世界治疗实践反馈比较可行的治疗策略之一是用阿巴西普。但国内大多数医院没有阿巴西普这个药，而且阿巴西普的适应症也主要是风湿性关节炎，没有icb治疗造成的免疫性心肌炎。
) l# s5 M7 D: I9 q那么
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7 J' t" E: [  t. X; J- q$ [（1）你治疗所在医院是否有阿巴西普？
9 H/ u/ M" L( g+ l% Z% P' d
) L  f; s" E, z, ]（2）你治疗所在医院是否同意超说明书适应症用阿巴西普来治疗免疫性心肌炎？

（3）你治疗所在医院是否懂得怎样用阿巴西普治疗免疫性心肌炎？

0 f* u/ ~8 b2 @+ Q（4）如果没有，你知道可以去哪里买阿巴西普？

（5）你治疗所在医院是否同意用你外购的阿巴西普？
0 k' e6 V. a9 q$ H# `0 F3 `
3 e5 I: u$ I+ g4 j（6）如果你治疗所在医院既没有也不同意用阿巴西普，你知道可以去哪里用阿巴西普？
5 f5 w6 T" e; T$ W) ^/ {
* t; w+ M. ^  I; I0 |这些琐碎而又具体的关键问题，你在实施icb治疗时，是否已经弄清楚了？等真出现了免疫性心肌炎再去落实这些问题，恐怕就来不及了。

8 v1 \6 [: {* x* K5 {做好各项准备，还应做过两项重要的检测：
0 b: c1 q6 m0 v
（1）肿瘤免疫微环境免疫组化检测
. M! J" u2 ~( M7 q
检测肿瘤病灶内浸润的各种免疫细胞比如 cd8+t、cd4+t、dc、nk、treg、mdsc、tam、tan等等，从而明确icb治疗“减毒增效”的方向所在。

+ d8 O; `( j2 _' K/ o( l（2）全套基因检测
; q6 O1 @1 Y8 Y8 m- H7 F
1 O9 |: p3 M1 h4 i找出自身对icb治疗有低效、超进展等不利风险的基因突变或扩增，制定相应的针对治疗方案。

4 f( m3 K9 E/ i4 S- W4 }
1 F; J8 @: ^! R3、在基线基本达标、做好各项准备的基础上，可以选择化疗靶向治疗的肿瘤稳定期，作为实施icb治疗的切入时机。